福建省三明市公立医院改革的核心思路与关键环节*

房信刚 李士华 李晓惠 石慧敏 曹伟珍 沈敏

2012年，福建省三明市以破除“以药养医”为突破口，在全市22家公立医院推行全面改革。改革在一年多的时间里就取得了显著成效，并引起了中央有关部门的高度关注。国务院医改领导小组、国家财政部、国家卫生计生委先后派出调研组深入三明考察调研。2014年2月19日，中央政治局委员、国务院副总理刘延东亲赴三明市考察调研，并对三明市公立医院改革给予了充分肯定。

三明市公立医院改革的突出成效集中表现在3个方面：一是老百姓就医负担减轻。2013年，全市22家公立医院城乡居民次均住院费用3876元，其中自负费用1561元，比改革前的2011年下降了28.9%；职工医保次均费用5084元，其中自付费用1518元，比改革前的2011年下降了16.5%。二是医务人员收入明显增加。2013年，全市22家公立医院医务人员人均收入7.6万元，比上年增长40%，是当地社会岗平均工资的1.8倍。其中，医生（技师）平均年收入10万元，比上年增长47.9%；护士平均年收入6.8万元，比上年增长31.5%；后勤管理人员平均年收入4.7万元，比上年增长23.4%。三是医保基金扭亏为盈。2013年三明市医保基金结余7517万元，扭转了改革前医保基金亏损的局面。

三明市究竟采取了哪些措施从而取得了如此显著的成效呢？鉴于中国医改问题具有普遍性，三明改革的思路具有普适性，为进一步推广三明市公立医院改革经验，为全国公立医院改革提供借鉴，本文对三明市公立医院改革的核心思路和关键环节进行了系统总结。

1 核心思路

三明市公立医院改革的核心思路是，通过全面调整医疗领域扭曲的价格体系，彻底扭转“以药养医”的运行机制。“以药养医”的本质是市场主体基于自身利益考虑对医药服务价格信号做出的必然反映，它反映的是药品的必然盈利和医疗服务的必然亏损。因此，“以药养医”的根源就是医疗领域不合理的价格体系，包括药价虚高和医疗服务价格低于成本两个方面。三明市的改革正是通过“两票制”和网上自主竞价采购，挤压药价虚高的水分，切断了“药品回扣”的资金链，从而从根本上消除了“药品回扣”。同时，由于药品价格的大幅下降，赢得了医疗服务价格提升的空间，进而为全面取消药品加成，提升医务人员收入提供了资金。伴随着“药品加成”和“药品回扣”两方面利益驱动的消除，“以药养医”机制得到彻底扭转，使医生回归了看病的角色，使药品回归了治病的功能。

2 关键环节

2.1 药品“两票制”与限价采购政策 破除“以药养医”是公立医院改革的关键点和突破口[1]。以药养医的问题，浮在表面的是药品加成的问题，更深层次的却是药品回扣的问题[2]。解决药品回扣的关键在于消除药价虚高，而药价虚高的根源又在流通环节过多和招标采购的垄断[3]。为解决流通环节过多的问题，三明市实施“两票制”，即药品从生产企业到医疗机构只开两张发票，一张由药品生产企业开具给药品配送企业，一张由药品配送企业开具给医疗机构[4]。通过“两票制”，消除了“过票”行为，大大减少了药品的流通环节。为充分引入竞争机制，三明市打破药品招标采购的垄断，不通过省级招标采购平台采购药品，而是自行在网上竞价采购，通常按最低价中标。为进一步消除垄断，扩大竞争，同时也调动医院主动控制成本的积极性，三明市允许医院自行采购低于中标价10%的药品。通过两票制、限价采购政策，三明市有69种药物降价幅度超过50%，其中奥美拉唑钠由256元降到7.8元，降价幅度更是达到96.9%[5]。

用改革的红利推进改革是三明市改革成功的关键。由于药品价格的大幅下降，为医疗服务价格的提升赢取了空间，进而为整个三明市的公立医院改革改革提供了巨额资金。换句话说，药价虚高的水分就是三明市公立医院改革资金的主要来源，是三明市公立医院改革最大的红利，也是三明市公立医院其他改革措施的基础。

2.2 药品零差率与服务价格调整 药品加成是药品回扣之外以药养医的另一个重要原因。由于药品加成的存在，药品价格越高医院的收入就越高，这使得医院与药品供应商成为利益共同体，医院没有控制药品价格的主动性。三明市为消除以药养医的机制，剥离医院与药品之间的利益关系，在全市所有公立医院中同步实施药品零差率销售[6]。而因此减少的收入，通过提高医疗服务价格、增加政府投入来解决[7-9]。

全国其他地方也尝试全面取消药品加成，但收效甚微。主要的原因是改革只切断了以药养医的一个方面，即药品加成，而药品回扣仍然存在；另一方面的原因是药品加成取消后的补偿没有到位。三明市因取消药品加成减少的收入，通过医疗服务价格大幅度调整消化了87%，通过专项的财政补助消化了10%，另外3%通过加强内部管理来实现。三个方面的举措保障了医院的经济运转，同时又扭转了医院靠卖药维持运行的机制。此外，三明还将卫生耗材实施零加成销售，防止医院通过耗材加成赚取收入。通过以上改革措施，消除了医生不合理的利益驱动，使得医生能够做到因病施治、对症下药。

2.3 院长年薪制与双重管理体制 三明市公立医院改革的另一个核心举措是实施了院长年薪制，充分调动了院长这一关键角色的积极性。由于院长的年薪由政府考核决定，并通过政府财政支付，使得院长从医院这个经济利益共同体中脱离出来，强化了院长代表政府管理医院的职能。院长的年薪根据医院诊疗量、类别、等级综合设定，分为基本年薪和绩效年薪。基本年薪即档案工资，包括岗位工资、薪级工资、基础性绩效工资；绩效年薪按考核得分率发放，年终考核70分以下认定为不合格，仅发基本年薪，连续两年不合格免职[10]。全市公立医院院长的考核均有由市卫生局、市财政局、市公务员局和市人力资源保障局来实施。三明市核定的医院院长的年薪在25万~35万，是当地岗平均工资的6~7倍。通过2013年5大类34项指标的考核，三明市22家医院院长实际年薪收入最高的31.51万元，最低的14.71万元，拉开了差距，实现了有效激励[11]。

三明市的县级公立医院院长实行双重管理制度，市卫生局可以根据全市卫生事业发展需要并视各县级医院管理服务情况，向当地党委提出县级公立医院院长任免建议，当地党委任命县级公立医院院长须经市卫生局任职业务资格审查后，方可对外正式宣布任职决定。同时，三明市给予各级医院院长充分管理权，实行医疗机构编制总量核定，定编定岗不定人，工资总额控制，人事自主，分配自主，管理自主，给了院长们广阔的发挥空间。

2.4 医生年薪制与工资总额核定 医务人员是公立医院改革的主力军。为充分调动公立医院改革主力军的积极性和参与改革的热情，三明市打破原有按事业单位同样对待的工资制度，实施医生（技师、药师）年薪制[10]。按照级别和岗位确定年薪，三明市确定医生年薪为10万~25万元，是当地岗平工资的2~6倍[12]。提高医务人员工资收入的资金来源正是降低药价、提高医疗服务价格产生的改革红利。同时，三明市实施工资总额核定制度，工资总额与医院的药品耗材收入、检查化验收入无关，与医务人员活劳动的价值直接相关。医务人员活动的价值在医院收入中体现为挂号收入、诊察收入、治疗收入、手术收入、床位收入、护理收入、检查收入、化验收入。为了防止医务人员多开检查、化验，在工资总额核定时，将检查收入和化验收入也剔除掉。工资总额=医务收入（医疗收入-药品收入-检查化验收入-卫生材料收入）×工资总额比率×院长年度考核百分值[13]。不同医院有不同的工资总额比率，由市公务员局、市财政局、市卫生局根据医院往年工资总额与医务收入的比例来确定，如2013年三明市第一医院工资总额比率核定为79.47%，三明市第二医院核定为87.74%[14]。

通过医生年薪制和工资总额核定，从根本上消除了医务人员开大处方、贵处方、大检查的机制，使医院的运行机制回到了正轨。同时由于将医院工资总额与院长绩效考核直接挂钩，将对院长的考核转化为对全体医务人员的考核，调动了全体职工的积极性。

3 政策突破

三明市的公立医院改革在取得了显著成效的同时，也实现了多项政策突破，集中表现在以下4个方面：

3.1 事业单位绩效工资制度 如果医院按照现行的事业单位绩效工资方案执行，医务人员的收入很难有所突破。然而，福建省三明市勇于打破事业单位绩效工资的限制，合理确定了医务人员收入与岗平工资的倍数关系，提高了医务人员的收入。医务人员的收入达到了岗平工资的2~6倍（当地岗平工资4~5万元），提高了医务人员的积极性，同时也扭转了医务人员靠卖药、做大检查赚钱的机制。

3.2 药品集中招标采购制度 三明市自行在网上竞价采购药品打破了药品必须通过省级药品招标采购平台采购药品的制度限制，充分引入了竞争，大幅降低了药品的价格。而允许医院自行采购低于中标价10%的药品，更是突破了“二次议价”的紧箍咒，使公立医院更能积极地、主动地降低药品的价格，节约医疗成本。

3.3 干部任命考核管理制度 县级医院的院长传统上由县党委任命、考核，福建省三明市在院长管理体制上大跨一步，突破了干部考核管理的传统权限，实行县级医院院长由县党委和市卫生局双重管理，增强了全市卫生资源统筹规划、卫生事业协调发展的能力。

3.4 医疗服务价格定价制度 传统上，地级市是不具备医疗服务定价权的。然而，三明市突破了定价制度的垄断，自行调整了392项医疗收费价格，提高了医院收入的含金量，为实施药品零差率和医生年薪制奠定了基础。

4 几点思考

4.1 全面改革必须把握关键环节、直击要害 三明市自改革启动以来先后出台了60多份文件，除了本文总结的关键环节之外，还采取了诸多其他改革举措，如将医疗、医药、医保等政府职能部门集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责；再如，将职工医保、居民医保、新农合整合建立市医疗保障基金管理中心，各县设立管理部，实行垂直管理等等[15]。这些举措在改革中发挥了重要作用，但不是公立医院改革的必选项和核心举措，各地在借鉴三明经验时要有所侧重，把握关键环节。

4.2 要事半功倍必须激发改革主体的内生动力 三明市的公立医院改革是包括医疗、医药、医保等方面的全面的、系统的改革，通过一系列的制度设计，使得政府的管理目标与院长和医生的利益相一致，只有如此改革主体才能产生内生动力，改革各方努力的方向才会一致，改革的目标才能达成。

4.3 凸显改革成效必须敢于突破现有政策限制 通过三明市的改革实践可以看出，我国公立医院改革长时间没有取得实质性进展的一个很重要的原因就是放权不够，上级部门、各个条线管的太多、管的太死。三明的实践证明只有突破这些条条框框改革才能取得实质性进展。

[1]陈清梅，尹爱田，秦雪.公立医院扭转以药补医改革补偿机制研究述评[J].中国卫生事业管理，2013，12（10）：726-728.

[2]翟婷婷，杨金侠，江洁.取消“以药补医”县级公立医院的补偿机制改革研究[J].中国卫生事业管理，2013，15（2）：86-87，96.

[3]顾昕.价格管制失灵与公立医院的药价虚高[J]. 中共浙江省委党校学报，2011，11（6）：12-22.

[4]三明市深化医药卫生体制领导小组.关于进一步深化公立医疗机构药品采购改革的意见.明医改组〔2013〕9号，2013.

[5]应亚珍.三医联动，多方共赢——三明市公立医院改革蹲点调研报告[R].北京：国家卫生计生委卫生发展研究中心，2014.

[6]三明市人民政府.关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知.明政文〔2013〕22号，2013.

[7]三明市人民政府.关于调整县级以上公立医院部分医疗服务项目价格的通知.明政文〔2014〕120号，2014.

[8]三明市财政局、卫生局.关于实行县级以上公立医院实施药品零差率销售改革财政补偿的通知.明财社〔2013〕20号，2013.

[9]三明市财政局.关于下达市属公立医院2013年实施药品零差率销售改革财政补偿资金的通知.明财社指〔2014〕1号，2014.

[10]三明市人民政府.三明市人民政府批转市卫生局等部门关于实行公立医院院长年薪制和试行医生（技师、临床药师）年薪制的通知.明政文〔2013〕23号，2013.

[11]三明市深化医药卫生体制改革领导小组.关于兑现2013年度医院院长年薪和医生（技师、临床药师）年薪的通知.明医改组〔2014〕4号，2014.

[12]三明市卫生局、三明市财政局、三明市公务员局.关于调整医生（技师、临床药师）年薪标准和发放年薪薪酬的通知.明卫〔2013〕126号，2013.

[13]三明市人民政府.三明市人民政府批转市公务员局等部门关于核定试行年薪制公立医院工资总额有关事项的通知.明政文〔2013〕80号，2013.

[14]三明市公务员局、财政局、卫生局.关于核定三明市第一医院等市属医院2013年度试行年薪制工资总额比率的通知.明人发〔2013〕121号，2013.

[15]中共三明市委机构编制委员会.关于三明市医疗保障基金管理机构编制和管理体制的批复.明委编〔2013〕2号，2013.