青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血的原因分析及鉴别

马远东 张杰

青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血的原因分析及鉴别

马远东 张杰

目的 探讨青光眼与白内障联合手术中脉络膜下爆发性出血(SEH)的原因及其处理方法和相似并发症的鉴别。方法 对58例青光眼白内障联合手术中发生SEH的2例(2眼)患者进行回顾性分析, 并对相似并发症(脉络膜渗漏、灌注液迷流综合征)进行鉴别。结果 随访6个月.1例患者左眼视力为指数/30 cm.1例患者右眼最终视力为0.05。结论 青光眼联合白内障手术中SEH发生因素较多, 并发症极为相似, 及时鉴别处理将最终决定患者的视力。

脉络膜下爆发性出血；青光眼；白内障；鉴别

脉络膜下爆发性出血(suprachriodal explosive hemorrhage, SEH), 是内眼手术罕见的并发症, 严重者可导致失明甚至眼球摘除［1］, 临床上, 针对于众多老年青光眼合并有白内障者,医生通常会选择青光眼与白内障联合手术, 但如果在术前对患者病情评估不足, 术中和术后对相似并发症无法鉴别和处理, 就很容易出现一些严重的并发症。作者在多年的临床工作中遇到过2例(2眼)SEH患者, 具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005年5月～2014年4月共收住院青光眼白内障患者58例(58眼), 行白内障青光眼联合手术, 其中发生SEH患者2例(2眼), 且均为男性, 约占白内障青光眼联合手术3.45%。2例患者年龄分别为67岁和74岁.1例发生于现代白内障囊外除术(ECCE)+人工晶体(IOL)植入+小梁切除术后, 另1例发生在白内障超声乳化+人工晶体植入+小梁切除术中。

1.2 病例报告 病例1, 男67岁。因“左眼反复胀痛2年、加重1年”于2005年8月3日入院。专科检查：视力R 0.4、L CF/50 cm, 非接触眼压(NCT).15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、.27 mm Hg, 左眼结膜轻度充血, 角膜清, 前房浅, 瞳孔Ф4 mm, 晶状体混浊, 次日在球周麻醉下行左眼白内障囊外摘除术+人工晶体植入+小梁切除术, 术中后囊破裂, 玻璃体外溢。术后予甘露醇、抗生素、激素静脉滴注。术后第1天,术眼无疼痛, 角膜内皮水肿, 瞳孔圆, 视力：HM/BE, 予以典必殊、阿托品点术眼.8月8日17:30诉左眼疼痛不适, 视力CF/10 cm, 眼压13 mm Hg, 角膜清, 前房少量积血, 左眼B超示眼内见2处半球形隆起, 脉络膜上腔内见大量强反射光点,提示脉络膜上腔出血。给予云南白药口服, 地塞米松肌内注射,术后3 d患者左眼疼痛消失, 视力CF/30 cm, 眼压15 mm Hg, 前房见陈旧性出血, 予以出院, 随访6个月, 患者左眼视力为指数/30 cm。

病例2, 男74岁, 因“右眼时有胀痛4个月”于2014年1月16日入院。检查：视力R 0.25、L 0.25, NCT .37.5 mm Hg、.14.1 mm Hg, 右眼轴23.50 mm, 右眼结膜轻度充血, 角膜清,前房浅, 瞳孔直径3 mm, 否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史, 予以卡替洛尔滴眼液点右眼.2次/d.1月20日测眼压23 mm Hg, 在表面局部麻醉下行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入+小梁切除术, 行晶状体超声乳化时, 发现前房较浅, 植入人工晶体时, 发觉前房突然加深, 少量粘弹剂溢出.2点位置处悬韧带局部松弛离断；在切除部分虹膜时发现少量透亮的玻璃体溢出, 而后见水液样物如随动脉搏动状自切口涌出, 患者诉右眼疼痛较剧, 燥动不安, 眼底红光反射消失, 紧急行切口缝合, 术后予以20%甘露醇、止血剂及激素静脉滴注。次日B超检查示, 右眼脉络膜呈半球形隆起,脉络膜回声带与球壁间呈大量弱回声光点, 提示为SEH。术后4 d患者右眼视力HM/BE, 眼压10 mm Hg眼前节稳定, 建议患者到上级医院继续治疗, 随访6个月, 右眼最终视力为0.05。

2 结果

2例患者均随访6个月, 其中1例患者左眼视力为指数/30 cm.1例患者右眼最终视力为0.05。

3 讨论

SEH是由于睫状后短动脉、后长动脉或这一动脉系统的某一主干血管破裂岀血, 也可由脉络膜静脉受损而致。引起SEH的原因为：一般情况主要有年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、缺血性病变、脑血管病变、周围血管病变、高脂血症、贫血等。如术前服用阿司匹林及其他影响凝血的药物未及时停药1周以上或有凝血机能障碍等全身因素。若患者术中产生紧张感, 有咳嗽、便秘感而强忍者, 较长时间屏气也较易发生。眼部情况主要包括青光眼病史、眼部其他病变(色素膜炎、眼外伤等)、眼部手术史、眼轴等。SEH的发生原因与眼部血管条件、术中术后持续低眼压有直接关系［2］。考虑原因可能为在高灌注压下脉络膜血管处于收缩状态, 当退出超乳头时灌注压及前房突然消失, 导致眼内脉络膜血管突然充血破裂。另有研究表明青光眼在长期高眼压下行滤过手术同时伴有眼部血管异常者更易发生SEH, 即使在非穿透性小梁切除术中微弱的眼压变化, 有时也会导致SEH的发生［3］。手术情况主要是麻醉方法、手术方式、后囊膜破裂等。郝燕生等［4］报道在术中有明确暂时性血压升高, 平均升幅53 mm Hg, 所以高血压是导致青光眼白内障联合手术中暴发性脉络膜出血的主要原因。

突发、持续、剧烈的眼痛是SEH最早期的信号, 继而有前房变浅、眼压升高等临床表现。可出现在手术中或手术后,手术者应做出及时的判断。术中此时应立即终止手术、关闭切口, 如处理及时到位则可使脉络膜出血停止, 眼压下降,前房重新形成。当明确看到有脉络膜隆起, 且眼压高无法关闭切口时可以在隆起所在的巩膜赤道前作巩膜切开术放液治疗, 排出积血。但是在出血部位不明的情况下, 不宜盲目做巩膜切开, 可于术后经B超确诊定位后, 行二期手术。

相似疾病的鉴别：灌注液迷流综合征, 白内障手术核块乳化或注吸皮质过程中突发前房较浅, 升高灌注瓶高度和注入粘弹剂, 前房仍无法维持深度。虹膜脱出切口, 眼压增高,眼球较硬, 但患者术眼通常无明显疼痛, 术中及术后间接眼底镜检查全周眼底, 未发现暴发性脉络膜上腔出血等眼内出血现象。此时若继续行白内障手术, 则可能导致后囊破裂,玻璃体溢出, 应缝合关闭主切口, 纱布包扎术眼, 予以甘露醇注射液快速静脉滴注, 观察0.5～2.0 h左右, 待前房恢复后继续手术。或以5 ml注射器进行睫状体平坦部玻璃体腔穿刺,抽吸少量水样玻璃体以降低眼压, 前房稳定正常后, 可继续手术。术中灌注迷流综合征的原因有多种, Zhao等［5］研究认为在正常超声乳化过程中眼内压极高, 有时高达100 mm Hg,晶状体悬韧带之间存在间隙与玻璃体腔沟通。悬韧带松弛时,高的灌注压会使灌注液迷流向玻璃体腔内。较多的液体进入玻璃体腔后, 晶状体虹膜隔前移, 从而导致眼压升高、前房变浅、无法注入粘弹剂等情况。脉络膜渗漏, 此种并发症分急性和慢性两种。脉络膜渗漏综合征是以睫状体脱离、 脉络膜脱离以及视网膜脱离等眼底改变为主要特征的综合征。研究认为通常是由于涡静脉回流障碍和(或)脉络膜血管通透性增加引起。患者巩膜增厚, 巩膜中氨基多糖增多或蛋白过多沉着, 从而压迫涡静脉变细或涡静脉先天缺如, 导致眼内蛋白排出受阻, 积存在脉络膜上腔。如果视网膜外屏障遭受破坏, 那么液体会因此进入脉络膜上腔, 从而脉络膜渗漏,眼压升高［6］。其继发性青光眼的原因为患眼原有房角狭窄,同时发生睫状体脱离和晶状体虹膜膈前移, 使前房变得更浅。如术中出现无明显原因的前房突然变浅, 且恢复困难, 伴眼球变硬, 患者未诉眼明显疼痛, 眼底见半球形的隆起需高度怀疑为脉络膜渗漏。但在使用表面麻醉剂进行白内障青光眼联合手术的情况下, 随着手术时间的延长, 部分患者对手术忍耐性降低, 往往无法判断疼痛的程度, 此时就增加了判断的难度。

本文病例2中, 手术开始时术眼前房深度正常, 随着超声乳化的进行, 前房逐渐变浅, 后囊向前凸起, 植入人工晶体时极为困难, 术者未能判断可能出现了灌注液迷流综合征,致使人工晶体植入囊袋内后产生突破感, 在后囊完整的情况下, 晶体悬韧带已部分离断。所以切除小梁和虹膜后, 发现了透明的玻璃体。当有一定粘滞性的玻璃体溢出, 其后的水样物随动脉搏动涌动而出, 术者虽第一时间关闭小梁切口,但仍然无法阻止急剧的眼压下降, 从而导致了患者眼球出现SEH。但如果对灌注液迷流综合征有了充分的了解, 手术中是可以避免SEH出现的。

总之, 青光眼白内障联合手术中SEH发生因素比较多,术前必须充分评估患者病情和患眼条件以及术中术后可能出现的并发症的风险。对于复杂青光眼白内障联合手术, 由于时间较长, 应注意手术技巧, 缩短手术时间, 尽量减少由于手术而造成的创伤, 手术中医生熟练程度、轻巧操作、避免玻璃体脱出是手术关键。

［1］ Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmology.2004.88(4):478-480.

［2］ 朱赫. 白内障手术并发脉络膜上腔出血的原因分析.内蒙古医学杂志.2010.42(10):1181-1183.

［3］ Rulli E, Biagioli E, Riva I, et al. Efficacy and safety of trabeculectomy vs nonpenetrating surgical procedures: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmol.2013.131(12):1573-1582.

［4］ 郝燕生, 赵琳, 刘卫华.白内障术中暴发性脉络膜出血12例.中国实用眼科杂志.2004.2(5):398.

［5］ Zhao Y, Li X, Tao A, et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three smiulated steps of phacoemulisification in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci.2009.50(6).2927-2931.

［6］ Donald J, Gass M. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment. Retina.1983.3(3):159-163.

Cause analysis and identification of suprachroidal explosive hemorrhage in combined operation for glaucoma and cataract

MA Yuan-dong, ZHANG Jie.
Department of Ophthalmology, Jiangsu Yizheng City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yizhen.211400, China

Objective To investigate cause, management measures and identification of similar complications of suprachroidal explosive hemorrhage (SEH) in combined operation for glaucoma and cataract. Methods A retrospective analysis was made o.2 cases (2 eyes) with SEH in combined operation for glaucoma and cataract fo.58 cases. Identification was made on similar complications (choroidal leekage, perfusate misdirection syndrome). Results Follow-up lasting fo.6 months showe.1 case with left vision as index/30 cm, an.1 case with right final vision as 0.05. Conclusion There are multiple causes and similar complications of SEH in combined operation for glaucoma and cataract. Final vision in patients is depended on timely identification and management.

Suprachroidal explosive hemorrhage; Glaucoma; Cataract; Identification

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.008

2015-08-18］

211400 江苏省仪征市中医院眼科