内镜下经鼻颅颈交界腹侧区手术的应用解剖*

陆璐 卢永田 林畅

本次研究中，选择内镜下经鼻颅交界腹侧区入路的方式来暴露手术视野，就手术入路解剖技术问题进行研究，现将研究结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料与工具 选择本院28具颅底与颈椎比较完整的标本，对经鼻入路有关解剖学数据进行测量，测量工具选择104型数显的游标卡尺（由联思精密生产）、圆规，将精度调整在0.01 mm，对标本颅颈交界区进行相关解剖数据的测量。测量内容包括：枕髁间距，即标本双侧枕髁内缘间距，

可以了解枕大孔前缘侧方的骨质具体的切除界限；寰椎前弓，测量寰椎侧块间前弓的长度，可以了解减压最大宽度值；齿突高，测量枢椎齿状突高，可以了解齿突切除术实际手术中需要切除齿突长度范围；齿突最大横径，测量齿状空的最宽横径，可以了解齿突切除术在实际手术中可以切除的寰椎前弓宽。

1.2 模拟入路 在28具标本中选出8具尸头，以红色与蓝色乳胶进行灌注，通过内镜（由德国生产Rudolf）下观察，以0 °和30 °经鼻入路对颅颈交界腹侧区的腹侧镇里行分析。内镜直径调整在4 mm，再配合电动微型磨钻（由上海光电生产）与内镜器械，进行模拟入路，将颅颈交界区腹侧的结构显露出后，对手术入路具体解剖可能性进行分析，为解剖学提供重要参考依据。

2 结果

经测量，枕髁间距为（16.13±1.85）mm，而寰椎前弓长度为（15.85±1.17）mm，测量齿突高为（14.97±2.18）mm，而齿突的最大横径可达到（10.35±0.79）mm。手术术野和地面保持平行，在操作时内镜、器械均保持和地面的垂直，而尸头选择仰卧位，上扬30 °，以实验头架进行固定，把内镜与器械一同插入鼻孔，使用微型磨钻插到另一鼻孔内，解剖时改变角度操作，把器械由另一鼻孔进行插入。

由一侧鼻孔插0 °内镜下，由鼻甲内对鼻孔进行确认，插入到鼻咽部后，以30 °内镜上扬对鼻咽部黏膜与侧方咽鼓管咽口和圆枕进行观察。

由中线将鼻咽部黏膜切开后，向双侧咽鼓管连2 cm，使连线和枕大孔的前缘保持平齐，可以当作标志，对腹侧颅颈交界区进行判断。将黏膜分离后，向两侧翻出，显露出头长肌。对软组织分离后，再将寰枕前膜进行切除，可以把斜坡下段与前弓暴露出来。

将枕骨和寰椎分离清理后，使寰椎前弓和枕大孔前缘及咽结节等暴露出来，由鼻入路，观察颅颈交界区，可见齿状突尖，露出深处颅颈交界区的硬膜，将部分的斜坡下段磨除后，可见硬膜。

3 讨论

颅颈交界腹侧区发生病变后，多由口入路，要把寰椎与齿状突进行磨除处理，很容易导致关节不稳，还要完成后路固定，病变发生于颅颈交界腹侧区很难全切[1-2]。随着颅底外科技术的发展，由枕下远外侧与极外侧入路技术也越来越成熟，将颅颈交界腹侧区硬膜病变可以进行手术切除，对后方进行固定，不过这些入路方式都需要暴露过大的范围，对患者造成的创伤过大。尤其是颅颈交界腹侧区出现中小型的病变，需要创伤小的入路方式更为合适[3]。

经鼻颅颈交界腹侧区手术应用有以下注意事项：（1）入路适应证，经鼻颅入路只适用颅颈交界区的腹侧中线，指斜坡中部、下部和枕骨的前缘及枢椎等处切除病变。（2）解剖学要点，切开患者鼻部、咽部等层要注意咽部后和椎间的间隙，注意第2颈椎后小动脉和静脉做好止血，防止术后出血[4-6]。对于颅颈交界区的骨窗，要在两岩枕裂间、寰椎前弓、枢椎等范围内，防止颅后窝椎动脉或脊髓前动脉等处脑神经出现损伤，当椎体的切除过大时，就会使寰枕关节面、寰枢关节出现损伤，使关节出现不稳定的情况。对齿突的解剖，注意齿突与枢椎体相连，根部较窄，有韧带相连，所以，容易出现脱位、根部骨折等情况，如果朝后移动，也会使韧带发生钙化、炎症、水肿等情况，将齿突切除后有效减压[7-9]。患者硬脑膜内发生病变时，延髓脑桥沟展神经与面神经的连接，延髓外侧沟舌下神经根及迷走、副神经根等处均需要做好保护工作，防止受到损伤[10]。如果发生损伤，就会使器官功能发生障碍，使椎动脉、脊髓前动脉等处发生血肿，这时，患者会有生命危险。（3）入路解剖特点，颅颈交界区的腹侧中线发生病变需要及时切除，如果入路的距离短，实际解剖层十分简单时，不需要了解太多的相关结构，通过直视下就可以完成手术。例如：对硬脑膜内病变解剖，能防止延髓或颈脊髓等处脑神经、椎动脉结构造成的牵拉。如果暴露范围受到一定的限制时，病变范围已经超出骨窗的范围，很难将病变部位完整的切除，就需要再应用其他手术入路的方法，做好适当的适应证选择。经鼻颅颈交界入路将病变及时切除是现阶段极佳的方式，避免颅面部出现切口，也避免了骨与肌肉发生损伤，实现微创治疗，也可以更好地认识颅底深部的解剖结构，方便病变清除的更彻底。

随着神经内镜技术进步积极累了大量临床经验，本次研究中，由尸头模拟操作发现，内镜下经鼻入路可以将颅颈交界腹侧区充分暴露，具有可行性，能很好处理患者颅颈交界病变，也能将硬膜下的结构充分暴露，显露出侧方的寰枕关节等[11-12]。但是，内镜下经鼻入路的应用在临床上还存在很多困难，例如：不具备专用内镜器械，普通的磨钻应用于鼻腔活动时很容易受到限制，操作时间过长等问题。以后的研究中需要不断改进基础应用器械，增加内镜下的操作练习，才能真正提高手术安全性，更好的应用于临床中。

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