急性肺动脉栓塞和梗死的临床治疗

李厚新

急性肺动脉栓塞和梗死的临床治疗

李厚新

【摘要】目的 探讨急性肺动脉栓塞和梗死的临床治疗。方法 选取2013 年1月～2014年6月12例急性肺动脉栓塞和梗死患者的临床治疗资料进行分析。结果 12例患者溶栓后1 h，胸痛症状明显减轻，咯血和呼吸困难明显改善，气短症状均消失，可以下床进行正常活动。结论肺栓塞的患者没有接受预防性治疗，尽管存在一定的风险，但通常情况下预防措施是安全的。

【关键词】急性肺动脉栓塞；梗死；急性深静脉血栓；溶栓

作者单位：161600黑龙江省克山县人民医院

肺栓塞是由发生在右心的下肢或盆腔脱落的静脉血栓引起。血栓形成是因为血液淤滞，高凝状态或血管壁异常。淤滞可能因局部的压迫，静脉回流受阻，或骨折或手术后的制动。血液淤滞通常发生于充血性心力衰竭、休克、低血流量、脱水和静脉曲张的患者[1]。增大颤动的右房也经常产生血凝块。选取2013年1月～2014年6月急性肺动脉栓塞和梗死患者12例的临床治疗资料进行分析如下。

1　一般资料

本组收治的急性肺动脉栓塞和梗死12例，其中女10例，男2例，年龄34～82岁，平均年龄65岁。10例患者经过肺动脉CTA检查证实存在肺动脉血栓，其中8例患者双侧肺动脉栓塞，2例患者单侧肺动脉栓塞。

1.1 方法

1.1.1 急性深静脉血栓的治疗 肝素是治疗急性深静脉血栓的常用药物，因为肝素起效迅速，相对安全，对凝血系统有特异的抑制作用。肝素能增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝效果，抗凝血酶Ⅲ是凝血抑制因子，能灭活凝血酶和因子Xa和IXa。另外，肝素还可抑制凝血酶对V因子Ⅷ因子的激活作用。肝素不能溶解已经形成的血凝块，但是可以防止新的血凝块形成和进展。我们推荐持续静滴而不是间断静推是因为持续静滴可以减少出血并发症。如果静滴无法执行，可采用相当剂量的皮下注射，起始剂量通常为每12 h 17500 U，可逐渐调整剂量，使下一疗程开始1 h内APT-F值达到正常对照值的1.5倍以上。静脉血栓栓塞的患者，肝素的用量常常不足。应用肝素治疗的目标是维持APTT值在55～60 s。在肝素治疗前24～36 h内，通常很难达到和持续足够的抗凝效果，因此每4 h要监测APTr，肝素剂量需依据AVFT的值来调整。

香豆素衍生物是口服的抑制肝脏中维生素K依赖的凝血蛋白（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X因子)；最常用的香豆素衍生物是消旋酸华法林钠。这些制剂必须连续应用6～7天来达到充分抗凝效果。香豆素衍生物适用于门诊治疗并且可以为有栓塞问题的患者提供长期抗凝效果。第一天就应用华法林5 mg可以缩短肝素的治疗时间，不再需要7天。必须保证有效的抗凝水平，使INR在2～3之间。香豆素治疗可以用于哺乳期的母亲，但是禁用于怀孕期妇女。在这些情况下，可用低分子肝素或普通肝素来延长APTT至相同水平，至肝素水平0.2～0.4 IU/ml[2]。

1.1.2 深静脉血栓的溶栓治疗 深静脉血栓的溶栓治疗的作用还没有确定，虽然链激酶、尿激酶和组织纤溶酶原激活物已经被应用于临床。近端的、大块栓塞（腘股静脉)治疗效果比远端的栓塞溶栓效果好。链激酶治疗量是250000 U在30 min内给完，然后100000 u/h静脉持续72 h 。在第6 h的时候监测APTT，如果剂量过大，可停止几个小时的注入，然后从较少的剂量重新开始。接受链激酶治疗的患者，小量出血的发生率较高；然而，大量出血的发生（需2个或更多单位的输血量)很明显和单纯应用肝素时一样不常见。在接受链激酶治疗的患者，联合应用对乙酰氨基酚和静脉皮质激素可减少过敏反应（＜5%)。链激酶治疗后，需要静脉用肝素（不需要一个冲击量)。肝素不能和链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物同时输入。已显示纤溶治疗可以缓解疼痛和减少静脉炎后综合征。然而，纤溶治疗的风险-受益比还不确定。

2　结果

12例患者溶栓后1 h，胸痛症状明显减轻，咯血和呼吸困难明显改善，气短症状均消失，可以下床进行正常活动。

3　讨论

许多肺栓塞是由发生在右心的下肢或盆腔脱落的静脉血栓引起。血栓形成是因为血液淤滞，高凝状态或血管壁异常。淤滞可能因局部的压迫，静脉回流受阻，或骨折或手术后的制动。血液淤滞通常发生于充血性心力衰竭、休克、低血流量、脱水和静脉曲张的患者。增大颤动的右房也经常产生血凝块。几种原因导致了血管内血液的凝固。在红细胞增多症中，血压黏度增加，血液缓慢地流过血管。在其他高凝状态，细胞因子介导的血小板异常和内皮功能障碍起重要作用。内皮的激活可能导致其抗凝表面这一正常功能的缺失，而形成一个促进炎症的血栓形成的表型。几种凝血与纤溶系统的异常与复发性静脉血栓栓塞有关，包括：血小板黏附能力的增加和生存时间的延长，凝血级联反应的异常，如高水平的V因子、Ⅶ因子或抗凝血酶Ⅲ、蛋白c或蛋白S的缺乏。

预防深静脉血栓的药物约56%的死于肺栓塞的患者没有接受预防性治疗，尽管存在一定的风险，但通常情况下预防措施是安全的。很明显，预防没有得到应有的应用仍是很常见的。主要由两种方法来预防深静脉血栓：机械性和药物性[3]。机械方法主要用来减少静脉淤滞，早活动，应用弹力袜，气囊挤压腓肠肌和腓肠肌的电刺激。药物制剂主要抗血液的高凝状态包括华法林、葡聚糖、低分子量肝素，肝素类似物和肝素。以前普通肝素是最常用来预防血栓形成的，但是现在低分子量肝素被建议用于预防DVT的一线制剂。

参考文献

[1]胡大一，马长生.心脏病学实践[M].北京：2001，485-495

[2]郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管病杂志，2003，31（1）：49-51.

[3]郭丹杰，胡大一.急性肺动脉栓塞的溶栓治疗[J].中国医刊，2001，36（6）：2-4.

·临床分析·

Clinical Treatment of Acute Pulmonary Embolism and Infarction

LI Houxin Keshan County People's Hospital of Heilongjiang Province, Keshan 161600, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical treatment of acute pulmonary embolism and infarction.Methods Clinical data of 12 cases of acute pulmonary embolism and infarction from January 2013 to June 2014 were analyzed.Results 1 hour after thrombolysis for 12 patients, the symptoms of chest pain significantly reduced, hemoptysis and dyspnea were significantly improved, symptoms of shortness of breath disappeared and patients could make normal activities out of bed.Conclusion Patients did not receive prophylactic treatment of pulmonary embolism, although with some risks, but precautions is usually to be safe.

[Key words]Acute pulmonary embolism, infarction, Acute deep vein thrombosis, Thrombosis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.029

【文章编号】1674-9308（2015）10-0034-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R563