31例高血压性脑出血的手术治疗

谢勇

31例高血压性脑出血的手术治疗

谢勇

【摘要】目的 探讨高血压脑出血的手术治疗体会。方法 对31例高血压性脑出血患者采用手术治疗消除血肿，制止出血，缓解颅内压增高，促进神经功能的进一步恢复。结果 随访4～6个月，恢复良好15例，生活自理6例，生活自理困难3例，卧床不能自理4例，植物样生存1例，死亡2例。结论 对于任何部位的出血，无论采取何种手术方式，其出血量越大，则预后越差。清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

【关键词】高血压脑出血；外科治疗；手术治疗

作者单位：157400黑龙江省宁安市人民医院

高血压脑出血性疾病又称高血压动脉硬化脑出血或高血压性脑出血。在高血压性动脉硬化的基础上，当情绪剧烈波动或体力活动过度时，血压进一步增高，即可引起脑血管破裂出血。但是，尽管如此，发生脑出血的机制仍不十分清楚。主要是控制脑水肿，调整血压，清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血[1]。选取2012年1月～2013年10月收治的31例高血压性脑出血患者手术治疗方法进行分析。

1　资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的31例高血压性脑出血患者，期中男24例，女7例，年龄 40～76岁，平均63岁。临床表现为意识模糊14例，浅昏迷8例，中度昏迷7例，深昏迷2例。瞳孔正常15例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大6例。

1.2 方法

出血后保留一定程度的意识、神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现并不明显，说明原发性损伤还有逆转的可能，病情恶化与颅内压增高有关。此时应积极考虑手术治疗，可以挽救生命。小脑出血，一般考虑手术治疗。但如果出血量少（＜10 ml），可以保守治疗。出血原因不明，疑为血管畸形、动脉瘤，宜行手术探查。大多数病人在出血后早期死亡，超早期手术（7 h内)及时减轻了血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，死亡率低，预后好。对于发展缓慢的血肿，病情稳定者，也可择期手术。手术方法主要为开颅清除血肿，穿刺吸除血肿，利用CT导向或立体定向技术，将穿刺针或吸引管置于血肿中，将血肿吸除。

2　结果

随访4～6个月，恢复良好15例，生活自理6例，生活自理困难3例，卧床不能自理4例，植物样生存1例，死亡2例。多数生存的病人，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。

3　讨论

高血压脑出血性疾病多发生于中老年人，也可以发生在原有高血压的青年人。大多数在激动、疲劳、过度用力等情况下发病，少数在休息或睡眠中发病。脑出血发病前一般无预感，但极少数病人在出血前数小时或数天有短暂的症状如头晕、头痛、肢体活动障碍或感觉障碍等。在脑出血病人中，有90%的病人患有高血压。从心血管病方面的研究发现，有1/3～2/3的高血压病人最终均要发生脑出血；高血压病长期不进行降压治疗者，10年以后半数以上发生脑出血。因此，高血压病是原发性脑出血的最主要的原因。

开颅是在手术中最常用的方法，在靠近血肿非功能区，开颅或环钻（直径3 cm），用脑针穿刺血肿定位后，脑皮层切口2 cm长切口，经此小切口用窄脑压板钝性分入血肿腔，仔细的用低压和吸孔较大的吸引器吸除血块和血液。高压吸引器可引起血肿壁损伤，可能引起出血。建议先去除血肿中心的血块，然后清除周围的血块。当清除血块壁血肿时，应特别小心。在清除这些凝块后经常发现出血的血管或微动静脉畸形。对于脑室内血肿，可用生理盐水冲洗下吸除，注意不要损坏室管膜，脉络膜丛和血管室壁。最后反复冲洗血肿腔，确认止血后，在脑室内血肿腔放置硅胶管，另一端硅胶管引到颅外，做手术后闭式引流2~3天。硬脑膜不缝合，或扩大与颞筋膜缝合。严重的脑水肿患者，去颅骨瓣减压。

快速钻颅血肿碎吸术,根据CT扫描结果，选择最靠近血肿处直接钻颅或颅骨钻孔，用脑穿针或带导芯的硅胶引流管穿刺血肿，抽吸出血肿的液体部分。可用无菌生理盐水适当行血肿腔冲洗，并留置引流管，持续引流[2]。也有学者应用特制的血肿碎吸装置，经穿刺导管引入螺旋状的导芯，将血凝块打碎，然后用吸引器吸除。

脑室穿刺体外引流术对于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，以及出现梗阻性脑积水的病人，行脑室穿刺体外引流术，可以立即缓解梗阻性脑积水，降低颅内压，也可以排出脑室内血肿的液化部分，减少血肿体积，缓解病情。局麻下进行，穿刺侧脑室额角，穿刺点取冠状缝前2.5 cm中线旁开2.5 cm处[3]。行钻颅或颅骨钻孔，一次性钻透硬脑膜后，直接持脑穿针或带导芯的引流管穿刺侧脑室额角，进针方向与矢状面平行，指向双外耳道连线，深度一般不超过5 cm[4]。也可取3 cm长的头皮直切口，暴露颅骨外板后颅骨钻孔，电灼硬脑膜，“＋”字形切开，然后电灼局部大脑皮层，再行侧脑室额角穿刺。穿刺成功后留置引流管并在头皮上缝线固定，引流管外接引流瓶或引流袋。

参考文献

[1]陈清棠.临床神经病学[M].北京：北京科学技术出版社，2000：212-219.

[2]吴承远.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：525-539.

[3]陈祎阳,焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：566-568.

[4]周晓成.观察单管法与双管法血肿穿刺外引流治疗高血压基底节区脑出血的效果[J].中国继续医学教育，2014，6（4）：12-13.

To Explore the 31 Cases of Clinical Surgical of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

XIE Yong Ning’an People's Hospital of Heilongjiang Province, Ningan 157400, China

[Abstract]Objective To explore the clinical surgical of hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Selected 31 cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated by surgery to eliminate hematoma, stop bleeding, relieve increased intracranial pressure, and promote the further recovery of neurological function.Results Follow-up 4 to 6 months, 15 cases recovered well, 6 cases of self-care, self-care difficulties in 3 cases, bed not take care of 4 cases , 1 case of survival of plant samples , and 2died.Conclusion Regardless of taken the surgical approach for any parts of the bleeding, the greater the amount of bleeding, the worse the prognosis.That remove the hematoma, increased intracranial pressure, the pressure without damage to neuronal recovery, prevent and mitigate the pathological changes after a series of secondary hemorrhage, threatening to break the vicious circle of life.

[Key words]Hypertensive intracerebral hemorrhage, Surgical treatment, Surgery

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.022

【文章编号】1674-9308（2015）10-0026-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R743.34