胸椎脊柱结核手术治疗的方法及疗效

师磊　唐伟　地理下提·阿不力孜

胸椎脊柱结核手术治疗的方法及疗效

师磊唐伟地理下提·阿不力孜

本文探讨了胸椎脊柱结核手术治疗的方法和疗效。外科手术是治疗胸椎脊柱结核的一种重要措施，后路内固定联合前路病灶清除手术可以彻底清除病灶内的病原菌，减少患者体内结核菌的含量，改善和恢复患者的免疫功能，具有良好的临床效果。

胸椎结核；后路内固定；前路病灶清除

1　 资料与方法

1.1一般资料

自2012年6月～2014年8月，笔者所在医院采用后路内固定联合前路病灶清除取自体髂骨植骨融合术治疗90例胸椎脊柱结核患者，其中男34例，女56例；年龄在17～76岁之间，平均年龄为41.3岁；患者病程4～29个月，平均病程为13个月。所有患者经过影像学等检查诊断为胸椎脊柱结核，主要表现为椎间隙变窄甚至消失、椎体破坏严重，椎旁脓肿形成，出现坏死物进入椎管，并压迫马尾神经。术前患者后凸Cobb角平均30.3°；术前血沉值在27～120 mm/h，平均（41.7±11.2）mm/h；术前C反应蛋白为9.7～21.0 mg/L，平均（15.2±4.4）mg/L；将患者脊髓损伤情况按Frankel进行分级，90例患者中B级15例，C级38例，D级28例，E级9例。将所有患者在术前术后按标准化疗方案进行化疗。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 手术前对患者进行血沉、C反应蛋白以及结核抗体（T-stop-TB）检查，并对患者进行胸透，排除急性粟粒性肺结核和活动性肺结核。术前给予患者营养治疗，并对其进行术前2个星期的四联抗痨治疗（给予异烟肼300 mg，利福平450 mg静脉注射一天一次，吡嗪酰胺500 mg口服一天三次，乙胺丁醇750 mg口服一天一次）。待患者身体状况良好时对其施行手术，在手术前3 d患者饮用流质食物，并在1 d前进行肠道准备。

1.2.2手术方法 待患者气管插管全身麻醉后，将其取俯卧位，在患者病椎后方正中部位切口，充分暴露胸椎两侧的椎板、横突以及病椎棘突，然后在病椎上下正常的椎体内植入椎弓根丁。使用加压器对后柱进行加压，矫正后凸畸形，缝合伤口，并外盖敷料。将患者改为侧卧位（根据病椎严重侧为主），并通过X线确定患者病灶所在的位置，在其死骨严重侧经胸入路切口，分层进行剥离，并用电凝进行止血，插管后使肺塌陷，暴露出病灶周围的组织肿块。用注射器针头抽出病灶，如果吸出淡黄色或黄色的脓液（术后送病理检查及结核菌和药物敏感培养），在打开病灶前用无菌纱布保护病灶周围组织，防止脓液污染组织。切开脓肿组织后，吸尽脓液，并切除病椎附近的坏死组织，取自体髂骨块或同种异体骨块，并与0.3 g的异烟肼植入病灶处，用于杀死残留的结核菌。

1.2.3手术后处理 观察患者手术后血压、脉搏、体温以及呼吸等生命体征情况，密切注意患者下肢的感觉和运动情况。术后给予抗炎、抗凝、化痰、雾化等对症治疗。对一般情况良好者拔出胸管后佩戴支具下床活动，并住院期间继续给予静脉抗结核治疗，出院后改口服12～18个月的抗结核药物，定期检查患者的血沉、C反应蛋白、血常规等情况，待血沉连续三次正常。

2　结果

90例患者的手术时间在240～360 min之间，平均时间为290 min；手术过程中出血量为130～900 ml，平均出血量为280 ml。3例患者在术后早期出现切口感染，经过及时的处理，没有导致深部感染；术后对患者体内结核菌进行培养，发现有2例结核菌出现耐药性，根据药敏结果，及时对患者调整用药。术后90例患者的症状均得到明显的好转，且无一例出现伤口不愈合或神经损伤加重。通过X线和CT及MRI对患者进行复查，显示患者体内植入物位置和固定性良好。术后对患者进行12～36个月随访，无患者出现植骨吸收和结核复发，植入骨融合时间在5～10个月，患者的胸腰疼痛等症状得到明显缓解。术后患者Cobb平均角为12.3°，与术前相比矫正了18°；患者术后1年Cobb角平均丢失2.3°。术后3个月的平均血沉值为（10.0±2.1）mm/h，术后6个月的平均血沉值为（6.0±2.1）mm/h；术后3个月的平均C反应蛋白为（1.9±1.2）mg/L，术后9个月的平均C反应蛋白为（0.7±0.4）mg/L；术后15例B级患者有5例恢复至D级，10例恢复至E级；38例C级患者和28例D级患者全部恢复至E级。

3　讨论

有研究表明[1]，病灶清除植骨手术可以根除脊柱结核，但是不能保证脊柱的稳定性，而且术后植入的骨块容易下沉、滑脱，甚至不吸收，所以在对治疗胸椎脊柱结核患者行病灶清除植骨手术时，应进行内固定控制患者椎体的稳定性。

目前临床上多采用后路固定前路病灶清除植骨融合术治疗胸椎脊柱结核，该方法与其他手术相比具有以下几个方面的优点：一是前路病灶清除植骨融合术可以完全暴露病变的椎体，方便医师进行操作，可以彻底清除病灶以及周围病变的组织；二是在前路只行病灶清除植骨融合术，没有行内固定，可以减少暴露时间，从而减少并发症的发生率，有报道显示[2]，在前路行病灶清除植骨融合并内固定，手术后并发症发生率增加了50%；三是将内固定物植入病灶内，增加了再次感染的几率，当发生再次感染时，内固定物也不易取出，该术式将内固定物置于病灶外，可以减少潜在感染；四是应用后路内固定，可以使患者在愈合期进行适当的运动，预防植骨骨折、塌陷、吸收以及滑脱等情况的发生。我院对90例胸椎脊柱结核患者行后路内固定前路病灶清除植骨融合术，所有患者症状均得到明显的好转，且无一例出现伤口不愈合或神经损伤加重，术后对患者进行12～36个月随访，无患者出现植骨塌陷、滑脱、吸收和结核复发等情况[3]。

[1] 兰小勇，马海萍，周初松. 一期后路内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核[J]. 实用临床医学，2012，13（9）：34-36，封4.

[2] 纪标，徐小卒，郑闽前，等. 一期后路固定前路病灶清除植骨治疗胸腰段椎体结核[J]. 实用骨科杂志，2012，18（11）：1018-1021.

[3]张忠民，付忠泉，尹刚辉，等. 胸椎结核外科治疗的长期临床随访[J]. 脊柱外科杂志，2012，10（4）：198-201.

Methods and Efficacy of Thoracic Vertebra Spinal Tuberculosis Operation Treatment

SHI Lei TANG Wei Dilixiati·Abulizi, Department of orthopedics, the Xinjiang Uygur Autonomous Region Chest Hospital, Urumqi 830049, China

This paper discusses the method and curative effect of treatment of thoracic spinal tuberculosis operation. Surgical operation is one of the important measures for the treatment of thoracic spinal tuberculosis, posterior internal fixation and anterior debridement operation can completely remove the pathogenic bacteria within the lesion, reduce the content of TB patients, improve and restore the immune function of the patients, has a good clinical effect.

Tuberculosis of thoracic spine, Posterior internal fixation, Anterior debridement

R687

B

1674-9308（2015）08-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.079

830049乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院骨科