后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的安全性和疗效分析

吕文伟 霍庆祥 张寒 马魏魏

后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的安全性和疗效分析

吕文伟 霍庆祥 张寒 马魏魏

目的 分析后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的安全性和疗效。方法 回顾性分析2011年10月～2014年10月单一术者所行的后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿53例，分析手术成功率、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、术后卧床时间、术后住院天数、并发症发生率等指标。结果 53例手术均成功，1（1.88％）例中转开放手术。手术时间中位值为65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；术后引流量中位值16（5～127）ml；术后拔管时间中位值2.7（2.0～5.3）d；术后卧床时间中位值1.7（1.2～2.5）d；术后住院天数中位值6.5（5.0～10.3）d；并发症发生率3.77％（2/53），肾静脉损伤、膈肌损伤各1例。术中、术后均无输血。术后随访3～39个月，平均22个月，乳糜尿消失、无复发，无肾萎缩、肾下垂发生。患者体重增加，营养状况明显改善。结论 经后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜手术时间短，出血少，住院时间短，并发症少，是一种理想的微创治疗方法。

乳糜尿；后腹腔镜；改良；肾蒂淋巴管结扎术

乳糜尿是泌尿外科一种常见疾病，大多和丝虫病导致的胸导管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜受损、乳糜瘀滞并破溃至肾乳头有关，少数由淋巴管炎或者损伤造成的淋巴回流瘀滞引起，我国是世界上受丝虫病严重危害的国家之一[1]。目前最有效的治疗方法是肾蒂淋巴管结扎术。随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术已经广泛开展。2011年10月～2014年10月我院行后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者53例，保留肾上极与膈肌的连接，术后下床活动早，无肾下垂发生，临床疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者53例，男30例，女23例，年龄平均（45.56±13.21）岁，体质指数（22.82±2.78）kg/m2，左侧28例，右侧25例，临床表现为乳糜尿史0.5～9年，消瘦、乏力，伴肉眼血尿39例。所有病例术前均控制脂肪饮食治疗，12例接受肾盂内灌注1％～2％的硝酸银溶液治疗，均疗效差。

所有53例患者术前脂肪餐后膀胱镜检查确定乳糜尿来源，并行逆行肾盂造影发现有不同程度的肾蒂周围淋巴管返流。所有患者术前行肾脏CTA血管造影，了解血管分布，做好充分的术前准备。

1.2 手术方法

传统的经后腹腔手术需要贴腰大肌纵行完全切开肾脏Gerota筋膜，沿肾纤维膜自后向前完全游离，再向肾脏上、下极完全游离整个肾脏，行肾蒂淋巴管结扎术，最后需要固定肾脏，以防止肾下垂的发生。我院采用后腹腔镜下“改良”肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿：手术均采用气管插管全麻，留置导尿管，取健侧70～80度卧位。后腹腔操作空间的制备方法见文献[2-3]。在肾门与下腔静脉或腹主动脉之间游离，向上至肾上腺下极，自此平面以上肾脏脂肪纤维结缔组织不游离，向下至肾下极平面，保留肾上极与膈肌、后腹腔的连接。

1.3 观察指标

观察指标包括手术成功率、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、术后卧床时间、术后住院天数、并发症发生率等指标。手术时间定义为从第一个小切口开始到关闭所有切口的时间。

1.4 统计学方法

围手术期数据用平均数和中位数统计分析，统计学软件为SPSS12.0。

2 结果

53例手术均成功，1（1.88％）例中转开放手术。手术时间中位值为65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；术后引流量中位值16（5～127）ml；术后拔管时间中位值2.7（2.0～5.3）d；术后卧床时间中位值1.7（1.2～2.5）d；术后住院天数中位值6.5（5.0～10.3）d；并发症发生率3.77％（2/53），肾静脉损伤、膈肌损伤各1例。术中、术后均无输血。术后随访3～39个月，平均22个月，乳糜尿消失、无复发，无肾萎缩、肾下垂发生。患者体重增加，营养状况明显改善。

3 讨论

引起乳糜尿的病因可以分为2大类，即寄生虫性和非寄生虫性。在我国90％的乳糜尿因感染班氏丝虫引起，是感染后期的并发症。非寄生虫性较少见，因结核、肿瘤、外伤引起。可以发生于任何年龄，以中年人常见，劳累、受凉感冒及高脂肪饮食是其加重因素[4]。目前一致认为，乳糜尿是由于胸导管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜受损、乳糜瘀滞并破溃至肾乳头有关，少数由淋巴管炎或者损伤造成的淋巴回流瘀滞引起。本病的针对其发病原因治疗，通过减轻淋巴管内压力或者阻断淋巴液向肾内逆流达到治疗目的。早期可通过控制脂肪饮食，肾盂内灌注1％～2％的硝酸银溶液治疗。对于重症或者病史长，营养物质长期丢失严重影响健康者，应进一步治疗，体外冲击波治疗、高能聚焦超声治疗、淋巴静脉分流术以及肾蒂淋巴管结扎术等[5-6]。肾蒂淋巴管结扎术可以有效的阻断迂曲扩张的淋巴管与肾脏集合系统之间的交通，是目前治疗严重乳糜尿的最有效方法。

肾脏淋巴回流分3组，分别位于肾实质、肾包膜下和肾脂肪囊，在肾门处汇合进入腰干，最终与肾蒂血管并行汇入主动脉外侧淋巴结。肾盂和输尿管上段淋巴液亦注入沿肾蒂血管走形的淋巴管或者主动脉外侧淋巴结。手术治疗乳糜尿在近年来越来越得到推广，肾蒂淋巴管结扎术是公认的治疗术式，包括开放术式和腹腔镜技术式[7]。传统的开放手术必须在腰部行一较大切口，以最大限度的显露术野，步骤复杂耗时长，容易造成血管损伤，术后恢复慢。由于视野较差原因容易漏扎细小的淋巴管，肾血管分支较多时，因无法分辨较细的肾动脉和较粗大的管造成漏扎、误扎等情况[8]。随着腹腔镜技术的发展和手术器械的进步，腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术因其创伤小，对局部组织的放大作用使分离仔细、结扎确切，从而明显降低复发率，已经逐渐取代传统开放手术[9-10]。马嘉兴等[11]通过后腹腔镜治疗58例乳糜尿患者，治愈率达100％。覃智标、朱巍、李明等[12-14]通过长期研究，发现经后腹腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿术后恢复快，并发症少，近期效果满意。

传统的经后腹腔手术需要贴腰大肌纵行完全切开肾脏Gerota筋膜，沿肾纤维膜自后向前完全游离，再向肾脏上、下极完全游离整个肾脏，肾脏失去支撑呈“裸体状”，行肾蒂淋巴管结扎术，最后需要将肾脏固定于腰大肌上，以防止肾下垂的发生。此种方式易出现肾下垂，术后需卧床72小时以上，出现深静脉血栓及缀积性肺炎的风险增加。由于肾脏固定于腰大肌，易出现腰痛的症状。我院采用后腹腔镜下“改良”肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿：在肾门与下腔静脉或腹主动脉之间游离，向上至肾上腺下极,自此平面以上肾脏脂肪纤维结缔组织不游离，向下至肾下极平面，保留肾上极与膈肌、后腹腔的连接。

2011年10月～2014年10月我院行后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者53例，临床疗效满意。53例手术均成功，1 （1.88％）例中转开放手术。手术时间中位值为65（51～141）min；出血量中位值32（18～83）ml；术后引流量中位值16（5～127）ml；术后拔管时间中位值2.7（2.0～5.3）d；术后卧床时间中位值1.7（1.2～2.5）d；术后住院天数中位值6.5（5.0～10.3）d；并发症发生率3.77％ （2/53），肾静脉损伤、膈肌损伤各1例。术中、术后均无输血。术后随访3～39个月，平均22个月，乳糜尿消失、无复发，无肾萎缩、肾下垂发生。患者体重增加，营养状况明显改善。对于后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，我们体会：（1）肾脏血管变异较常见，建议术前行肾脏CTA血管造影，了解血管分布，做好充分的术前准备。Zhang等[15]通过对14例复杂肾脏脉管系统的病例行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的研究，建议术前行CTA检查。（2）考虑到术后有淋巴漏的可能，经腹腔入路术后大量淋巴液入腹腔刺激肠管可能引起腹胀和腹膜炎，而腹膜后间隙局限，渗出易于引流、吸收，所以建议采用经后腹腔入路。（3）注意在肾蒂近心端游离肾动静脉主干，不易损伤远侧较细的血管分支，并可避免遗漏近端细小淋巴管。（4）术后复发如果来自术侧，可能为输尿管结扎不完全，如对侧复发，多位术前定位失误，因此术前淋巴造影很重要。（5）术后暂时性血尿，多因为切断肾动脉小分支或者术中过于挤压肾脏，引起肾脏局部血运障碍，一般均能自行消失。（6）要离断肾动静脉之间较细小的淋巴管，注意离断肾脏迷走血管和副肾动脉周围的淋巴组织，使输尿管、肾动脉、肾静脉完全“骨骼化”，以免疗效不好或者复发。（7）分离输尿管上段2～3 cm即可，注意保护血供，以防术后输尿管坏死。

综上所述，我们认为后腹腔镜下改良肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，保留肾上极与膈肌、后腹腔的连接，具有患者创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，更能体现微创手术的优势。

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he Study of Safety and Efficacy of Modified Retroperitoneoscopic Renal Pedicle Lymphatic Disconnection for the Treatment of Chyluria

LV Wenwei HUO Qingxiang ZHANG Han MA Weiwei, Department of Urology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou Unversity, Luoyang 471000, China

Chyluria, Retroperitoneoscopy, modified, Renal pedicle lymphatic disconnection

R69

A

1674-9308（2015）30-0072-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.30.052

471000 郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科

[Abstract] Objective To assess the safety and efficacy of modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of chyluria. Methods 53 cases of chyluria undergoing modifed retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection from October 2011 to October 2014 by one surgeon were reviewed retrospectively. Data on the success rate of surgery, the operation time, the blood loss during operation, the drainage time after operation, the bed time after operation, the mean hospitalization time after operation and the complications were analyzed. Results 53 patients were all successfully operated, 1 （1.88％） case was transferred to open surgery. The medium operation time was 65 （51～141） min ,the medium blood loss during operation was32 （18～83）ml, the medium drainage time after operation was 16 （5～127） ml, the medium bed time after operation was 1.7 （1.2～2.5） d, the medium mean hospitalization time after operation was 6.5 （5.0～10.3） d, the complication was 3.77％ （2/53）, 1 patient had renal vein injury and 1 suffered from diaphragm injury. No blood transfusion occurred. During a follow-up period of 3-39 months （mean 22 months）, chyluria disappeared in all patients without recurrence and renal atrophy or nephroptosis wasn’t occurred. all patients gained weight and nutritional condition was improved.Conclusion The advantages of modifed retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of chyluria include shorter operation time, the shorter hospitalization time after operation, and less blood loss and less complications. It’s an ideal and minimally invasive surgical procedure for chyluria.