电子化是医院病案管理现代化的必然趋势

【摘要】目的　探讨医院病案管理向电子化发展的趋势及其必然性。方法 分析医院传统病案管理的基本情况，总结推行电子病历对医院病案管理发展的推动作用。结果 医院病案管理电子化的推行极大地推动了病案管理的现代化进程，方便了患者就诊、会诊和随访，有利于现代化医疗保障制度的全面实施。结论 医院病案管理电子化是医院现代化的标志，是医学现代化的必然要求。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.011

作者单位：1 261041 山东省潍坊市人民医院病案室；2 262200山东省诸城市人民医院供应室

通讯作者：马红，E-mail：xiangfw1972@163.com

The Trend and Prospect of Electronic Management of Hospital Medical Record

ZHANG Yongmei 1MA Hong 2, 1 Department of medical record management, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China. 2 Supply room, Zhucheng People’s hospital, 262200 Zhucheng, China

[Abstract] Objective To analyze the traditional hospital medical record management and find the trend of electronization and its necessity. Methods The basic situation of the traditional hospital medical record management was analyzed. The role in promoting the implementation of electronic medical records management was summarized. Results The hospital electronic medical record management has greatly promoted the modernization process. It is convenient for consultation and follow-up, and is conducive to comprehensive implement of modern medical care assurance system. Conclusion The hospital electronic medical record management is the symbol of hospital modernization. It is the inevitable requirement of the modernization of medical science.

[Key words] Hospital management, Medical records, Electronic, Information

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，一般包括门（急）诊病历和住院病历，经过归纳、分析、整理、归档以后形成病案，是基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据 [1-2]。按照卫计委的统一要求，一份合格的病案的装订顺序应当为：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录 [3-4]。这些项目虽然繁琐，但是病案具有法律效力，必须严格按照规定执行，不能混淆。

1　方法

1.1　医院基本情况分析

我院是1992年全省首批“三级甲等”医院，2013年12月通过新标准“三甲”复审。目前开放床位1 885张。2013年门诊量143.41万人次，出院患者6.71万人次，住院手术2.58万例。目前我院只对住院病历进行归档保存，每月平均回收住院病历4 500多份。每月为医保、合作医疗、保险理赔等复印住院病历4 000余份。

1.2　医院传统病案管理方法的局限性分析

传统的病案管理优点是技术难度小，从事人员门槛低，只要认真负责就行，对医生的书写要求低，缺点是繁琐、流程多、管理乱。传统的病案管理工作流程一般为先是获取出入院患者名单，从病房回收病历。再是对病历进行整理装订形成病案。病案首页内容：患者姓名、年龄、性别、联系地址等基本信息、手术、输血、出院诊断、病案编码等具体详细的信息都需工作人员手工录入，最后手工印刷编码，把装订和录入的纸质病案入库上架。在病历复印、病案质检、病历借阅等众多环节，都需要工作人员从病案库资料架上反复取出，待复印、阅览完毕后及时归档，程序繁琐、费时费力。流通环节多，有时出现病历找不到的现象，导致临床科室和患者的投诉。按病历管理条例要求住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，医院住院床位多，需要储存的病案多，占用空间大，整理、保存难度大 [5]。

2　结果

2.1　医院病案管理电子化是医院现代化发展的必然要求

电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，它的内容包括纸张病历的所有信息 [6]。

2.2　实行病案管理电子化的意义及不足

电子病历的推广是新医改重要内容之一和医院信息化极其重要的一部分，也是现代化医院发展的必然趋势，还是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响 [7]。应用电子病历后，病案管理工作人员可以利用计算机信息系统，从系统获取出院患者信息，首页上的基本信息可以从系统导入，对疾病诊断和手术操作进行ICD编码，整理后打印一份归档保存。在病历复印、病案质检、病历借阅等环节直接从计算机中导出，方便快捷、不易出错。其中，在使用后总结有以下优点：（1）电子病历具有字迹清晰、工整，收放简便、快捷，易于储存、复印等优势，缩短了工作流程，极大地提高了工作效率。（2）缩短了病历归档时间，方便患者复印，便于异地医保和新农合患者及时报销。（3）通过电子病历系统，临床医生可以方便查阅患者所有的治疗信息，并且信息完整、全面，有利于对患者的病情进行追踪分析、诊断、治疗，提高了医生的工作效率。（4）可以为医院质控办、医务科、药学研究室提供全院病历质量控制在线查看，实现了与临床医生就病历质量问题的在线互动。（5）为社会医疗保险处及保险理赔等人员的调阅提供了方便，从源头上减少了骗保的几率。（6）复印病历自动加印医院防伪标志，减少了伪造复印病历的可能。（7）统一进行了疾病编码，改变了以往查询科研资料时，满病案间里寻找病历的尴尬，既省时省力，又确保信息准确无误，便于医院科研教学的资料查询 [8]。其中的缺点是需要临床医生很好地熟悉掌握电子病历的应用；需要病案管理工作人员熟练应用计算机，掌握电子病历的应用及疾病编码。

3　讨论及结论

我院开展电子病历的应用起步晚，而且目前只实现其中部分功能，许多问题有待解决，仍处于初级阶段，离真正意义上的电子病案还有差距，要完善的地方还有很多。实现信息的完全集成和融合，真正实现“以患者为中心”的全面的电子病案管理才是医院未来的发展趋势 [9]。

总之，医院病案管理电子化是医院现代化的标志，是医学现代化的必然要求。要实现这一点，一是必须对医护人员进行定期培训，了解电子病历的功能及使用，按要求在系统设置的范围内正确输入信息。二是加大引进高计算机水平的病案管理人才，并对原有人员进行外出学习培训，熟练掌握疾病编码，熟悉工作流程，便于很好的发挥电子病历的优势。