医疗保险智能监控的进展与思考

黄华波

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医疗保险智能监控的进展与思考

黄华波

（人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

本文意在回顾“十二五”时期医疗保险智能监控进展与绩效，探讨“十三五”该项工作的必要性和着力点，以为理论与实际工作者提供参考。

智能监控；基金；成效

医疗保险智能监控自2012年在18个地区开展试点以来，已历时四年。在“十三五”规划即将全面启动实施之际，有必要盘点过去、谋划未来，以为理论与实际工作者提供参考。

1 “十二五”期间智能监控快速发展

1.1 工作层面：实现从试验探索到全面推开的转变

2001年，大连开始探索利用现代信息技术和医保大数据开展对医疗服务的智能监督管理。之后，上海（2008年）、邯郸（2009年）、天津（2011年）、聊城（2011年）和武汉（2011年）相继开始这一工作。2012年4月，人社部办公厅下发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》(人社厅发[2012]39号)，在天津、太原、吉林全省、宁夏全自治区等18个地方开展试点。2013年，社保中心发布《关于建立基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市工作机制的通知》，将试点扩大到45个地区，四个直辖市全部进入试点范围。2014年《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发[2014]54号）强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员。2015年，人社部办公厅下发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发[2015]56号），决定2015年在全国50%的地方开展这项工作，2016年在各统筹地区全面开展，随后发布《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，进一步规范智能监控的内容、方法、流程、各方权责等。这些文件的出台，标志着智能监控进入全面推开、规范推进、提质增效的新阶段。

从地方情况看，开展这项工作的统筹地区数量也在逐年增加，2012年25个统筹地区启动，2013年23个，2014年43个，2015年上半年达到54个。从省级层面看，30个省份及兵团364个统筹地区中，148个统筹地区开展了智能监控工作，占41%；北京、天津、吉林、上海、江苏、重庆、宁夏、新疆等8个省份已在全省范围内开展，6个省份开展过半。河北、内蒙、山西、福建、山东、河南、湖北、湖南、广西、云南等省将于明年启动该项工作。

1.2 技术层面：实现从局部监管到全方位监控的转变

一是对参保人群全覆盖。131个统筹地区均覆盖了职工医保，126个统筹地区覆盖了居民医保，18个统筹地区覆盖了新农合。二是对两定机构全覆盖。智能监控对三级、二级、一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构的覆盖率分别为99%、97%、93%和68%，对定点零售药店覆盖率70%，对异地联网结算定点医疗机构为44%。三是监控规则不断完善。148个统筹地区共制定监控规则10288条，平均每个统筹地区70条。其中，政策规则（医保规则）5564条，占54.08%；医学规则（临床规则）2339条，占22.74%；管理规则（分析规则）2385条，占23.18%。各地普遍按规则由少到多、由粗到细，网眼设置由大到小等原则，逐步做深做细。

1.3 绩效层面：监控成效初步显现

仅2015年上半年，148个统筹地区共查实违规基金2.82亿元，追回或拒付基金2.63亿元，占违规基金的93.3%。同时，通过全场景、全环节、全时段自动监控的震慑作用，遏制了大量潜在违法、违规行为，保障了参保人员权益和医保基金安全。

2 智能监控是突破医疗服务监管瓶颈的着力点

目前，医保经办机构在保障参保人员权益、维持医保基金平衡、推进医药价格改革、加强两定机构协议管理、提升经办管理服务效能等方面都面临较大压力。传统的管理理念、管理方式、管理手段已不能适应改革发展、职能转变、服务群众的需要。全面推开医保智能监控工作，是加强基本医疗保险支付管理、适应多项改革推进的迫切要求，也是从根本上提升基本医保经办管理服务效能的突破口。

2.1 三项改革加快推进

一是付费方式改革推开。付费方式改革的基础是总额控制，主要手段是协商谈判与协议管理。2012年，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012年]70号），要求利用几年的时间全面开展总额控制工作，随后下发《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》，指导、规范地方工作。但由于支持协议谈判所需的基础数据不全面、不及时，经办机构很难进行支付方式的精确化管理，工作经常陷入被动。二是药品和医疗服务价格改革启动。发展改革委等七部门发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号），决定自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。医保如何了解价格呢？一个重要渠道就是收集大数据并进行统计、分析和计算。大数据来源在哪里呢？目前寄希望于定点医疗机构和定点药店报告数据，但仅靠利益主体报数常出现不全面、不及时、不准确等问题，有必要通过智能监控系统的数据挖掘功能去采集原始数据，才能掌握主动。三是取消两定机构行政审批。10月，国务院发布《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发[2015]57号），取消包括基本医疗保险定点零售药店资格审查和基本医疗保险定点医疗机构资格审查的62项行政审批。行政审批取消后，医保经办机构必然要承担更多、更重的管理服务责任，在经办机构人员和经费难以相应增加，且医疗服务监管量大幅增长的情况下，通过智能监控全面加强对两定机构的事中和事后监管，开展事前信息推送、提醒等服务，有利于较快适应对两定机构行政管理方式的转变，全面提升医疗保险的监管服务效能。

2.2 三大风险相互交织

一是基金支付风险。随着医保基金收入增幅连年低于支出增幅，医保基金支付压力持续增大。职工医保方面，2014年湖北、贵州、重庆三省市当期结余为负，25个省的185个统筹地区当期支大于收80多亿元，9个省的42个统筹地区累计结余为负，赤字达到43亿元，另有103个统筹地区累计结余可支付月数低于3个月的警界水平。居民医保方面，2014年当期基金支大于收涉及24个省份的137个统筹地区（2013年为18个省的108个统筹地区），浙江、云南、西藏、青海等全省总计当期基金支大于收。二是监管失职风险。医保经办机构作为基金“守门人”，如果监管不到位将被追责，但由于经办机构人手不足，加之医疗服务点多、线长、面广，以及技术的复杂性，传统的人工审单、驻院审查、轮流巡查等方式，很难管好、管到位。2014年，社保经办机构工作人员与服务对象之比已突破1:10000。通过智能监控实现自动、全面医疗服务审核，可从根本上提升经办机构管理服务效能。

2.3 全面推进适逢其时

一是“互联网+”自上而下得到重视并加速推广，加之政府购买服务的探索、城乡居民大病保险全国推开，信息技术公司、咨询服务机构、健康保险公司、金融机构等参与医疗保险经办管理和服务的积极性空前高涨，为深入开展智能监控提供了充分的物质技术准备、资金来源和广阔的发展空间。经办机构必须顺应而非忽视、引导而非抵制，主动强势作为而非固步自封。二是医保经办信息化、规范化、标准化、精确化建设成就斐然，积累了丰富的经验。左右互联、全国贯通的信息系统，加快出台的各类标准、规范，以及医疗、保险、信息、统计等复合型人才的培养与储备，为智能监控系统开发、知识库的建立、监控规则的完善、数据的采集、分析、集中和扩大利用奠定了坚实的基础。三是智能监控工作稳步开展，政策要求和标准规范日趋完善，监控效果有目共睹。投入千万，节约数亿已不是理论数据，而是多地实践证明的现实效果。

3 提升智能监控绩效的关注点

3.1 提升监控质量

一是信息系统质量，包括反应速度、兼容性、数据挖掘能力等。对于尚未启动的地区，可参考先行地区的经验教训，比较不同系统模式的特点，确定适合本地实际的智能监控模式。二是后台知识库的质量，包括医保、医疗、医药知识库等是否全面、完整、协调、更新及时，相互关系是否顺畅，是否留有隐患等。三是工作人员能力，包括人员数量、年龄、专业结构、待遇水平等。由于智能监控工作技术性强、复合度高，更新速度快，因此，要求经办部门要用专人、能人从事这项工作，加强人才队伍建设。四是监控效果，尤其是系统发现问题的能力、查实率，以及医师对系统提醒的遵从率等指标的运用。五是传输数据质量，两定机构向医保经办机构传输的数据是否规范标准、全面完整，能否做到实时传输等等。

3.2 扩大成果应用

智能监控系统可挖掘的数据十分丰富，不仅能提高监管效率，还能为推进支付方式改革和价格改革提供重要的数据支撑。将智能监控的数据挖掘功能与抽样调查、常规统计等数据进行整合，通过横向、纵向集中和数据清理，形成医保大数据。要充分利用医保大数据，与预算管理、协议管理、两定机构分级管理、医保医师管理、总额控制、付费方式改革、价格改革等工作结合，将监控结果与医疗费用结算、定点服务机构年度考核、总额控制指标分配与调整等相挂钩。

3.3 完善标准规范

标准规范是智能监控系统实现医保与医疗机构、零售药店等横向联通，国家、省、市纵向贯通的基础，标准化、规范化有利于减少各地重复投入，便于系统功能升级。目前，人社部已制定了智能监控的经办规程、药品统一代码、系统建设标准等，还有很多标准有待建立和完善，如相关知识库标准、医疗服务代码等。这些有赖于国家和地方共同努力。一些标准适宜国家统一出台，地方个性化的内容则宜体现地方特色，这样既不影响今后数据的向上集中和全国共享，也有利于发挥地方的主观能动性，使智能监控系统更能适应地方实际。

3.4 注重数据安全

安全是智能监控工作的基础和底线。监控系统采集的就医购药等数据，关乎参保人员隐私和切身利益，防泄密责任重大。医保信息受到各方关注，一些商业机构愿意低成本甚至免费参与这项工作，一个重要目的就是获取数据用于更广泛的商业目的。目前，系统运行过程中的风险点还比较多，且有迅速增多趋势，在与其他部门信息共享、对社会开放部分信息、迫于基金压力仓促上线监控系统时，都有数据泄露风险。社会保险法第八十一条规定，“社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。”第九十二条规定，“……泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。”医保经办机构务必慎之又慎，明确责任和权限，把握好系统流程的关键点和系统操作的关键人员，不断完善制度，防微杜渐，确保信息安全。

[1]人力资源社会保障部办公厅.关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知（人社厅发[2015]56号）[Z].2015.

[2]人力资源社会保障部办公厅.关于印发基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程的通知（人社厅发[2015]146号）[Z].2015.

Intelligent Monitoring of Medical Insurance: Progress and Thinking

Huang Huabo (Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

This article aims to review the progress and performance of medical insurance intelligent monitoring during the period of the "Twelfth Five-year", to explore the necessity and key point to keep on the monitoring during the period of the “Thirteenth Five-year”, therefore to provide reference for theory study and real practice.

Intelligent monitoring, fund, results

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.006

2015-11-25

黄华波，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。