适应新常态 加强风险防范——“十三五”时期医疗保险事业发展探讨

董朝晖

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

适应新常态 加强风险防范
——“十三五”时期医疗保险事业发展探讨

董朝晖

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

本文回顾了“十二五”时期医疗保险事业发展的主要成效和存在的问题，分析了“十三五”时期医疗保险事业发展将面临的更大的挑战，并针对现存的问题和面临的挑战，提出对策措施。

十二五；十三五；医疗保险

在“十二五”时期，我国完成了医疗保险制度的创建阶段，“十三五”时期将是医疗保险制度走向成熟、发挥重要作用的关键时期。党的十八大提出社会保障要“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”，十八届三中全会进一步提出要建立更加公平可持续的社会保障制度。“十三五”时期，我国社会经济的发展将进入新常态，医疗保险制度的发展也将面临新要求、新问题、新挑战。

1 “十二五”时期我国医疗保险制度的主要成效与问题

1.1 主要成效

1.1.1 全民医保初步建立并逐步巩固

全民医保初步形成并逐步巩固是“十二五”时期的最大成效。我国的全民医保制度是进入21世纪以后，在短短的十余年内建立起来的。2010年，城镇职工基本医疗保险（下称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（下称“居民医保”）和新型农村合作医疗（下称“新农合”）分别覆盖2.37亿、1.95亿和8.36亿参保人；到2014年，这三大保险制度覆盖人数分别达到了2.83亿、3.15亿和7.36亿。由于城镇化的推进，农民人数减少，并且随着医疗保障城乡统筹的推进，重复参保的人数减少，2014年新农合的覆盖人数比2010年将近下降了1亿。2014年，三大保险制度覆盖人数达到了13.34亿，占全国人口的96.3%，覆盖人数比2010年增加了6600万人，并且参保质量更高了。

1.1.2 医保基金规模快速扩大，稳健运行

2010年，职工医保、居民医保、新农合的基金收入分别为3955亿元、354亿元和1309亿元；支出分别为3272亿元、267亿元和1188亿元；三大保险制度总支出占全国医疗机构业务收入的比例为42.2%。到2014年，三大保险制度的基金收入分别达到8038亿元、1649亿元和3025.3亿元，支出分别达到6697亿元、1437亿元和2890亿元；三大保险制度总支出占全国医疗机构业务收入的比例达到了52.4%，医保制度已经成为医疗服务市场最重要的购买方。

从全国来看，三大医保基金都略有结余。2010年，职工医保、居民医保和新农合的当年结余率分别为17.3%、24.6%和9.2%；2014年，三大保险基金的当年结余率分别为16.7%、12.9%和4.5%。医保基金的结余率趋于合理化。

1.1.3 医疗保险待遇结构更为合理，待遇水平明显提高

2011年以来，医保待遇结构有了明显改善，包括：普遍开展了居民医保门诊统筹、实施了城乡居民大病保险、基本医保的封顶线分别提高到了职工工资水平的6倍或居民收入（农民纯收入）的6倍。职工医保住院医疗费用报销比例从2010年的71.2%提高到了2014年的73.2%；居民医保住院医疗费用报销比例从2010年的50.2%提高到了2014年的57%。

1.1.4 医保经办体系更加完善，服务能力进一步提高

“十二五”时期，各地建设了以社保经办机构为主干、以银行及各类定点服务机构为依托、以社区劳动保障工作平台为基础的社会保障管理服务组织体系。服务网络逐步向乡镇、行政村延伸，全国大部分乡镇建立了劳动保障服务站。30个省已建立省内异地就医结算网络，基本实现省内异地就医直接结算。

1.1.5 医疗保障制度的发展促使我国卫生支出总量和结构合理化

“十二五”时期，我国卫生总费用占GDP的比例有所增加，结构明显优化。卫生总费用占GDP的比例从2010年的5.0%增长到了2014年的5.6%，接近中高收入国家的水平。按照世界卫生组织的统计口径，2014年我国广义政府卫生支出（卫生财政支出和社会医疗保险支出之和）达到了卫生总费用的60%，达到了中高收入国家的水平。

1.2 存在的问题

1.2.1 医保基金运行风险加大，风险控制有待加强

医保制度的建立大大促进了公众的医疗需求。统计数据显示，职工医保的次均住院费用从2010年的8413元增长到2014年的10095元，增长了20.0%；居民医保的次均住院费用从2010年的5468元增长到2014年的6653元，增长了21.7%，总体上看次均住院费用的年增长率为5%左右，比较温和。然而，住院率增长过快，2010-2014年，职工医保人群住院率从11.69%上升到了15.37%，上升了31.5%，居民医保人群住院率则从4.53%上升到了8.91%，上升了将近1倍。住院率的快速上升一方面反映了医保制度完善后，参保人的医疗需求进一步释放，但是另一方面也提示可能存在医疗服务的滥用。医疗需求的大幅度提高，给医保基金平衡造成了重大压力。2014年分别有185个地区的职工医保和137个地区的居民医保基金出现了当年赤字。

1.2.2 城乡医保制度处于分立状态，与城乡社会一体化发展不相适应

2012年国务院已经提出建立统筹城乡医保制度的要求，但是在国家层面至今尚未出台整合城乡医保制度的可操作的政策。到2014年底，仅有8个省级地区、30多个地市和部分县级统筹地区进行了城乡医保制度整合，并由人社部门统一管理，另有少数地市和县级统筹地区整合后由卫生计生部门管理。城乡分立的医保制度不符合城镇化发展和人口流动加速的趋势。

1.2.3 医保关系转移接续不够顺畅，与日益频繁的人口流动不相适应

社会保险法规定了“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但尚没有相关的实施细则规定统筹基金如何在转入地区和转出地区之间转移，以及不同地区的缴费年限如何累计。在实际工作中，医保关系异地转移接续不顺畅问题时有发生，相当一部分流动就业人员的医保缴费年限无法累计。这损害了参保人的保险权益，打击了流动人员的参保积极性。

1.2.4 医疗服务体系改革落后于医疗保障体系改革，弱化了保障效应

医疗服务体系仍处于行政垄断状态，医疗资源无法根据患者的需求优化配置，庞大的需求无法得到合理分流，导致医疗服务供求矛盾进一步激化，尽管2006-2013年，医院床位数仅增加了76.8%，但是全国住院率增长了143%。由此可见，尽管医疗保障在很大程度上缓解了“看病贵”问题，但是 “看病难”现象仍然没有得到缓解，从长远来说患者的需求如果无法得到满足，“看病难”问题还是会再引起“看病贵”问题。

2 “十三五”时期医疗保险制度将面临的新挑战

除了当前存在的问题外，“十三五”时期随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保事业的发展还会面临一些新的挑战。

2.1 受人口老龄化冲击，医保基金面临严峻压力

人口老龄化将成为“十三五”时期医保事业发展面临的最大挑战，2010年我国60岁以上人口占比为13.3%，2015年达到了15.9%，预计到2020年将达到17.8%。人口老龄化将对职工医保造成严重的冲击，据测算，2020年以后，职工医保基金的收支平衡将遭遇困难，可以预期有相当一部分统筹地区将出现基金赤字。2020年以后，人口老龄化对基金平衡的负面影响将越来越严重，几乎不可逆转。

2.2 经济和财政收入增长降速，筹资难度加大

2012年以来，我国经济增长进入了新常态，GDP增长率从21世纪第一个十年的10%左右，下降到7%左右，这种相对较低的增长率会在“十三五”时期持续。全国财政收入增长率的降幅更为明显，已从21世纪初超过20%以上的增长率下降到了2014年的个位数，部分地区更为困难。这意味着今后医保基金收入也将进入相对较低的增长期，部分地区可能出现社会保险的筹资困难和财政补助困难。

2.3 社保基金积累起庞大的社会财富，同时也将承担巨大的社会风险

随着社保覆盖面的扩张和待遇的提高，社保基金的收入快速增长，同时公众积累起了庞大的社保权益。2010年，社保基金收入（其中1/4为医保基金）占GDP的比例为4.7%，到2014年达到了6.3%；社保基金收入占居民收入的比例则在2014年达到了14%。在“十三五”时期，随着社保制度的进一步完善，这一比例还会继续升高。社保基金规模的扩大一方面增强了社保制度调节收入分配的能力，另一方面也对待遇兑付能力和经办服务的质量提出了更高的要求。待遇兑现能力不足或服务不到位将酝酿严重的社会风险。

2.4 就业结构的变化对医保管理提出了更大的挑战

“十三五”时期农业人口会进一步减少，而服务业就业人口比例会进一步上升。农业人口减少，意味着目前城乡分立的医保必须进行整合；服务业人口增加，意味着就业的流动性会进一步增强，对社会保障管理如何适应流动性，提出了更高的要求。

3 “十三五”时期医疗保险事业发展的对策措施

“十三五”时期医疗保险事业的发展将面临双重挑战：一方面是医保制度完善过程中必须克服的问题；另一方面则是宏观经济形势变化及社会经济发展对医疗保障事业提出的新要求和新挑战。针对以上问题和挑战，本文按照各种风险因素对医疗保障事业发展可能造成冲击的紧迫性和严重性，提出以下对策措施。

3.1 完善经办体系，提高经办能力，把因经办服务能力不足导致的社会风险降到最低

随着制度创建阶段的完成，医保事业发展的重点将转移到经办管理上。在新时期，一方面全民社保积累了庞大的社保权益，另一方面人口流动性增强，增加了经办管理的难度。经办服务质量能否保证参保人的满意度，并及时兑现参保人的应有权益，将成为管理中最重要的风险点。

在新形势下，医保经办应致力于服务质量的提高，使得参保人能够便捷地获得应有的保障待遇。参保人的权利义务关系应有明确的界定，并且让参保人能够随时掌握其参保状态、缴费状况、保险权益积累情况、可享受的待遇标准等。

为迎接新的挑战，医保经办体系应明确其作为保险人的地位，以及相应的职能、责任和权利。政府财政应根据服务量配备医保经办机构经费，做到财权与事权相匹配，允许通过购买服务的方式充实经办能力。

3.2 加强基金风险管控，确立待遇兑付在政治上的优先性

“十三五”期间，人口老龄化造成的医保基金赤字将开始出现，部分地区仅依靠医保部门本身的力量难以避免基金赤字、难以应对医保待遇兑现的危机。医保部门应加强开源节流防范基金风险，做好基金预测预警。更重要的是，为提高医保体系的可持续性，维护社会稳定，应该明确把及时兑现医保待遇的重要性提到政治的高度。国家应明确通过财政投入倾斜、国有资产划拨、发行国债等方式保证医保待遇的兑现，并保证优先性。

3.3 积极推进城乡医保制度整合，适应城镇化发展

“十三五”时期整合城乡医保制度应该成为一项重要工作，既符合城镇化的趋势，也是基本公共服务均等化的要求。根据已实现城乡医保制度整合地区的经验，由人社部门统一管理城乡医保制度有许多优势：一是按部委职能分工，人社部负责包括医疗保险在内的各项社会保障工作；二是经过近20年的探索，已经在政策制定和经办管理上积累了大量经验，并且已经形成了覆盖城乡的社会保障经办体系；三是从医疗服务提供方与购买方分开的原则来看，目前卫生计生部门负责医疗服务提供，人社部门负责筹资与购买的格局是合理的。

3.4 完善待遇和服务质量，提高医保的吸引力，同时加强参保监督和征缴力度

第三产业的发展将促进劳动力流动、灵活就业人口增加，这将大大增加社保参保监督的难度。为了巩固全民医保的局面，提高保障待遇的吸引力，从满足参保人需求的角度来设计医疗保险服务包；改善服务质量，方便参保人办理保险业务，获得保障待遇；依托全民参保登记，加强参保监督，依法征缴保费。

3.5 在控制总体待遇的情况下，进一步优化待遇结构，提高保障效率

从卫生支出水平和构成看，我国“卫生总费用”和“卫生公共支出占卫生总费用的比例”都已达到中高收入国家的水平，而人口老龄化将给医保基金造成越来越大的压力，因此“十三五”时期没有必要也没有条件大幅度提高医保待遇。应通过优化待遇结构来提高保障效率。重点保障高费用的大病，可以通过医保与医疗机构和药品供应商的谈判，把临床必需、成本-效果较好的创新药品和医疗技术纳入医保报销，有效避免因病致贫。

3.6 提高医保经办机构对医疗服务的监督能力，控制医疗服务滥用

首先，提高医保对医疗费用审核的信息化水平和智能化水平，推广医保信息系统，并实行地区间信息共享，对违规和欺诈行为进行预警。第二，提高医保经办机构的专业化水平，可以通过购买服务的形式，请专业机构进行医疗费用审核，也可以购买专家服务，对可疑医疗行为进行分析。第三，建立医生信用系统和信息公开制度，以适当方式披露医生和医疗机构的违规行为，促进公众监督和同行监督。

3.7 完善医保支付制度，建立公平、科学的谈判协商机制，积极应对医药价格改革

“十三五”时期，市场机制在资源配置中的决定性作用将进一步发挥，政府对医药价格的管制将逐步放松，取而代之的将是作为购买方的医保机构与作为提供方的医疗机构和药品供应商之间的谈判机制。人社部已明确推进医保支付方式改革的目标任务是：在实行总额控制下，实行以“预期付费”为主的多种付费方式组合。这是控制医疗费用增长、促进医疗服务行为改变、优化医疗资源配置的重要措施。公平、科学的谈判协商机制是支付制度改革得以成功的关键。根据国际和我国台湾地区的经验，可以由医保部门牵头搭建谈判协商平台，相关利益主体通过行业组织派代表参加，通过协商就医保支付标准达成共识。由专业机构对协商结果提出意见和建议，取得共识后，再以政府文件的形式加以确认。

3.8 加强多部门合作，优化医疗资源配置，缓解医疗服务供求缺口

医保制度在提高医疗服务利用公平性的同时，也促进了医疗服务需求的增长，只有推进医疗服务体系改革，吸引更多的社会资源投入、优化资源配置，才能真正解决“看病难”的问题。医保部门应通过支付方式和支付标准的杠杆作用引导患者就医、引导医疗资源配置。在国家层面，应协调各个与医疗机构准入相关的部门，扫除社会办医中的各种障碍，同时落实公立医院的独立法人地位，授予其独立的决策权，促使其对医保支付的经济杠杆作出反应，自觉根据市场需求调整资源。

[1]人力资源和社会保障部.2014年中国社会保险发展年度报告[Z].2014

[2]国务院.关于印发国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知（国发[2012]29号）[Z]2012.

[3]国务院.关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知（国发[2012]57号）[Z]2012.

[4]新华社.中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ziliao/2015-11/04/ c_128392424.htm.2015-11-04

Adapting to the New Normal, and Intensifying Risk Prevention----exploring the development of medical insurance business during the period of the “Thirteenth Five-year”

Dong Zhaohui (Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

The author reviewed the main achievements and problems in the development of medical insurance during the period of the “Twelfth Five-year”, analyzed future challenges during the “Thirteenth Fiveyear”, and proposed measures to deal with current problems and challenges.

the Twelfth Five-year, the Thirteenth Five-year, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-14-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.003

2015-11-20

董朝晖，经济学博士，医学硕士，人力资源和社会保障部社会保障研究所医疗保险研究室副主任，主要研究方向：医保政策、卫生经济学、药物经济学。