青岛大病医疗救助制度探索

于子淇

（青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛大病医疗救助制度探索

于子淇

（青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛市整合城乡大病医疗救助制度，将24种药品2种耗材纳入特药特材救助范围，并对基本医疗保险范围外的医疗费用给予大额救助，通过引入共付和谈判机制，大幅降低大病患者医疗负担。在此基础上，构建了基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助多层次保障体系。

大病医疗救助；特药救助；特材救助；大额救助

1 大病医疗救助建立背景

青岛市自2000年建立基本医疗保险制度以来，通过提升住院报销比例、实施门诊大病政策、建立城镇职工和居民大额医疗补助金制度，大大提高了基本医疗保障水平，有效化解了参保患者的大病医疗风险。但是，基本医保仅对“三个目录”范围内的医疗费用给予保障，而对部分重特大疾病患者有着很好疗效的一些药品耗材，却因价格高昂不能纳入报销范围，患者经济负担加重。

2012年7月建立实施了城镇大病医疗救助制度，将医保目录外治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的9种药品耗材纳入保障范围，有效缓解了城镇大病患者因病致贫、因病返贫的问题。2015年1月青岛市实施城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三险合一”，并建立了整合城乡的大病医疗救助制度。新政策将覆盖面扩大到全体城乡参保人，达822万人，原新农合参保人享受到以前没有的特药特材救助；特药特材增加到26种，增设了不少群众诉求强烈、重疾治疗必需的特效药品耗材；“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系，职工医保年度最高支付额度达到90万元以上，居民医保年度最高支付额度达到88万元以上，比原新农合提高了40万元至60万元。

2 政策内容及做法

大病医疗救助制度主要包括两个方面内容：一是特药特材救助。是指医保“三个目录”外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料，特药特材救助不设起付线和最高支付限额，报销比例为70%。二是范围外大额救助。一个年度内个人负担超过5万元以上部分，按照规定报销60%，其中，抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设救助起付线，一个年度最高支付10万元。另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受以上救助待遇的基础上，还可享受由民政部门提供的特殊医疗补助。

2.1 加大财政资金投入

自2012年起，青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障，参保个人不缴费。其中2.7亿元由医保部门管理，用于特药特材救助与医保范围外大额医疗救助；0.3亿元由民政部门负责，用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。救助资金实行专项管理、专款专用。财政投入保障了资金来源的稳定性，也为医保谈判提供了可靠筹码，成为吸引制药企业参与谈判、投标竞标最为看重的资金基础。

2.2 建立多方共付机制

由政府主导搭建医疗资源整合平台，鼓励引导制药企业和慈善机构参与，调动医院为患者诊断治疗积极性，形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。具体做法为：经谈判先由厂家让利，降低医药费总额。救助中政府资金“保大头”，个人“拿小头”，其余部分通过药企向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助，患者可实现低价甚至免费用药。

2.3 建立谈判协商机制

医保部门牵头，按照市场规则与制药企业进行谈判定价。医保部门将药品耗材纳入医保管理，对经核定的患者使用药品耗材时给予一定比例的救助。供应商除大幅降低供货价外，还进一步加大慈善赠药力度，并为患者提供疾病筛查、专家会诊、保健教育等“打包式”降费增值服务。

2.4 建立风险防控机制

建立临床医疗评估、病患资质认定、信息统计管理等全过程风险监控，包括责任医师评估、准入条件界定、定期复核病情等管理机制，确保大病救助资金安全。严格依法开展专家论证、公开招标、谈判定价、药品采购等系列程序。同时，还建立了以特供药店为载体的新型药品物流模式，实现了医药分开，不仅降低了高值药品和医用耗材价格，还强化了特药特材流通的风险管理。

3 实施成效

青岛市大病医疗救助制度，使医保保障范围从目录内延伸到目录外，将医保目录外治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的药品耗材纳入保障范围。截至6月31日，大病医疗救助资金共支出1.13亿元，其中特药特材救助6760人次，支出6264.85万元，大额救助40357人次，支出5002.75万元。

3.1 减轻大病患者医疗负担

大病医疗救助政策主要保障参保人医保范围外的大病医疗负担，是对基本医疗保险、大病医疗保险等范围内保障的补充。通过将治疗肺癌、乳腺癌、白血病、帕金森等高发性重大疾病的特药特材纳入救助范围，大大缓解了大病患者“不能承受之重”。以治疗帕金森病的脑深部电刺激疗法刺激器为例，该疗法是目前帕金森病外科治疗首选方法，经过治疗，患者的活动能力可平均提高50%-60%，可有效改善患者生存生活质量。治疗所需医用材料价格近30万，自2012年将这一疗法纳入大病保障后，患者个人自负不到4万即可安装治疗。目前，本市已有60多位符合条件的帕金森病患者成功手术并恢复健康，减少患者支出近800万元。

3.2 提高救助资金使用效益

为确保救助资金用在需求最迫切、最适合的患者身上，在特药特材遴选方面，严守临床、经济和管理三大原则，要求入选的项目必须临床疗效确切、具有难以替代性，而且符合药物经济学要求。在患者准入管理方面，通过筛选最优人群、最佳适应症以及进行基因检测，达到精准治疗的目的。青岛市社保局统计数据显示，赫塞汀、凯美纳等肿瘤靶向药物用于救助患者的临床有效率达到了80%，而一般来说靶向药物的有效率只有30%（依据赫塞汀、凯美纳等靶向药物的临床实践数据），这从侧面说明了本市的特药特材管理达到了精细化、系统化。

[1]青岛市人民政府.青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府令第235号）[Z].2014.

[2]青岛市人力资源和社会保障局.关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见（青人社发[2014]24号）[Z].2014.

[3]张冉燃.青岛另起炉灶攻大病[J].瞭望新闻周刊,2015,1616：7-8.

Practice of Serious Illness Medical Assistance in Qingdao

Yu Ziqi (Social Insurance Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

In Qingdao, urban and rural medical assistance system for serious illness has been integrated into a complete system, and there are 24 kinds of medicines and 2 kinds of medical equipments being included in the range of special assistant medicines and equipments. At the same time, a large amount of funds has assisted medical expenses beyond basic medical insurance. Through introducing sharing payment mechanism and negotiation mechanism, the medical burdens of patients with serious diseases are reduced greatly. Finally, a multi-level insurance system which have basic medical insurance, critical illness medical insurance and serious illness medical assistance, are established.

serious illness medical assistance, special medicines assistance, special medical equipment assistance, large cost assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-39-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.10

2015-7-9

于子淇，青岛市社会保险事业局综合处主任科员，主要研究方向：医疗保险。