一例老年化脓性脑膜炎患者的药学监护

范景辉 李志平 李海燕 赵玉梅

一例老年化脓性脑膜炎患者的药学监护

范景辉 李志平 李海燕 赵玉梅

目的 探讨临床药学监护的方法，促进药物合理应用。方法 对1例老年化脓性脑膜炎患者进行药物治疗监护。结果 临床药师将抗菌药物选择、药物不良反应作为药学监护的切入点，避免了潜在药物治疗风险。结论 建立并完善用药监护要点，充分发挥药学专业技能，及时与医师沟通，有利于患者用药安全有效。

化脓性脑膜炎；药学监护；临床药师

化脓性脑膜炎是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎性反应，常见于儿童，以发热、呕吐、头痛、烦躁、惊厥、嗜睡、脑膜刺激征阳性和脑脊液改变为主要特征。具有起病急、病情重的特点，若不及时治疗可危及生命或导致严重的神经系统后遗症。本文就临床药师参与1例老年化脓性脑膜炎患者治疗的药学监护为例，探讨临床药师在实际工作中的治疗思路，现报道如下。

1 病案分析

患者，男，71岁，主因“头痛 8天，呕吐1天”于2014-09-25入院。患者8 d前无明显诱因右侧颞额部痛，呈持续性、搏动性痛，伴右下肢麻木。曾于当地医院给予奥扎格雷、长春西汀、小牛血去蛋白提取物、川穹嗪、舒血宁等药物治疗，症状无明显缓解。于入院前1 d患者颅面出现疱疹，沿口唇分布，恶心呕吐3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。头痛发作与体位变化无关，发作前无视物变形或闪光，无视力障碍、眼痛，无意识障碍，自发病以来睡眠欠佳，进食明显减少，二便尚可。既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病病史，嗜烟嗜酒40余年。查体：体温37.2 ℃，脉搏82次/min，呼吸16次/min，血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，颈强（+），上肢腱反射对称存在，右上肢腱反射活跃，左侧 Hoffmann（+），下肢腱反射对称存在，左侧Kerning可疑，四肢肌力张力正常，病理反射未引出，查体欠配合。头部磁共振成像（MRI）显示：轻度脑萎缩，血常规示：白细胞计数 22.7× 109/L，中性粒细胞数20.8×109/L，单核细胞数0.9× 109/L。当日进行腰椎穿刺结果示：脑压175 mmH20（1 mmH2O＝0.098 kPa），脑脊液（CSF）常规检验示：潘氏试验阳性，细胞计数800×106/L，单个核白细胞 20%，多个核白细胞 80%，黄色浑浊，葡萄糖0.92 mmol/L，氯离子115 mmol/L；CSF细胞学：嗜中性粒细胞 80%，中小淋巴细胞 14%，单核细胞6%。结核病毒抗体荧光定量聚合酶链反应（PCR）阴性，未查获新型隐球菌。第1天给予更昔洛韦抗病毒，氟氧头孢抗炎，血塞通改善微循环及其他对症治疗；第2天根据腰椎穿刺结果显示结核性脑膜炎，给予异烟肼片（0.3 g，1次/d）、利福平胶囊（0.45 g，1次/d）、吡嗪酰胺片（0.5 g，3次/d）。并建议患者于2014-09-27转入结核病医院，在结核病医院行腰椎穿刺示：脑压210 mmH20，脑脊液浑浊，蛋白质++++，白细胞计数2.9×109/L，葡萄糖0.99 mmol/L，氯离子114.11 mmol/L。于结核病医院诊断为化脓性脑膜炎，行抗炎、抗病毒、抗结核

及对症治疗，症状略有好转。再次来我院进一步诊治。查体：体温36.7 ℃，脉搏80次/min，呼吸23次/min，血压140/90 mmHg；嗜睡状态，反应迟钝，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双眼外展受限，右眼明显，伸舌可疑偏右，颈强（+），克氏征阳性，双肺听诊有少量啰音，心腹无指征，深浅感觉无异常，四肢肌张力正常，左侧肌力++++，双侧腱反射弱，无自主运动，查体欠配合，诊断为脑膜脑炎（化脓性可能性大）。

2 治疗及药学干预

患者在结核病医院确诊为化脓性脑膜炎，转入我院进行治疗。入院血常规：中性粒细胞百分比82.3%，中性粒细胞数14.6×109/L，单核细胞数1.1×109/L，白细胞计数17.7×109/L。肝功能显示：天冬氨酸转氨酶 296 U/L，γ-谷氨酰胺转移酶 186 U/L，血清清蛋白25 g/L，直接胆红素8.7 μmol/L，丙氨酸转氨酶208 U/L。患者仍为嗜睡状态，反应迟钝，先给予抗感染药物万古霉素1 d，后联合头孢曲松 1 d，根据病情变化停用万古霉素，单独使用头孢曲松钠30 d，再联合激素治疗；在未排除结核性脑膜炎时给予抗结核治疗，确诊后停用；同时给予甘露醇和托拉塞米14 d降脑压，小牛血去蛋白提取物等营养脑神经，肠外营养支持及保肝等对症治疗。经治疗后患者头痛明显减轻，进食进水明显改善，神清语明，反应正常，计算力正常，查体合作，共住院35 d。

2.1 抗感染药物治疗方案的制订 依据指南[1]，急性细菌性脑膜炎除了基本的对症治疗外，最关键的是选用合适、敏感、易透过血脑屏障、杀菌力强和不良反应少的抗菌药物。成人常见的致病菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌、李斯特菌和肠杆菌，应首选3代头孢联合氨苄西林治疗，也可联合万古霉素。由于尚未获得病原学证据，先给予患者经验治疗。首选万古霉素（0.9%氯化钠注射液100 ml+万古霉素 0.5，12 h/d，静脉滴注）。药师认为如病原菌对其他抗生素敏感，则不推荐单独使用万古霉素治疗细菌性脑膜炎[2-3]，即使是对青霉素和头孢菌素高度耐药的菌株，也应联合3代头孢类药物，避免单独使用万古霉素进行治疗。万古霉素给药过程中应观察患者的肾功能变化，并告知护士输液时间不能少于1 h。医师同意药师意见，第2天停用万古霉素改用头孢曲松钠（0.9%氯化钠注射液100 ml+头孢曲松钠2.0 g，2次/d，静脉滴注）。经抗感染治疗12 d后，患者体温恢复正常，神志逐渐清楚，CSF：氯离子110 mmol/L，葡萄糖2.86 mmol/L，细胞计数10× 106/L，无色透明，潘氏试验阳性，蛋白质2 810 mg/L。感染得到有效控制，继续抗感染治疗。

2.2 监护脱水药物使用安全性 化脓性脑膜炎的治疗原则包括病原治疗、对症治疗和支持治疗等。对症治疗主要是降温、降颅内压，控制癫发作，维护心、脑、肾、肺等重要器官功能。患者头痛发热伴有恶心呕吐时，积极脱水降颅压。给予20%甘露醇250 ml与0.9% 氯化钠注射液20 ml+托拉塞米40 mg，每天12 h交替脱水降颅压，用药过程中监护肾功能、尿量及电解质。患者入院时尿酸80.6 μmol/L，14 d后复查肾功能示尿酸586.2 μmol/L，明显升高，认为尿酸的明显变化可能由托拉塞米引起，患者无头痛、呕吐症状，建议将脱水药物减量或停用，8 d后复查尿酸119.6 μmol/L。

2.3 激素的使用 依据急性细菌性脑膜炎诊疗指南[1]，为预防神经系统后遗症如耳聋等，在应用抗生素前或同时联合激素治疗。有资料显示[4-5]，激素可减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑血流量，改善脑细胞代谢，减轻脑膜粘连，缓解感染症状。但激素可降低机体抵抗力，使感染扩散。因此，只有在使用有效抗菌药物的基础上，可短暂使用少量激素。临床药师建议可尝试合用激素治疗，医师未采纳，患者预后也良好。患者感染得到了控制，因双眼外展受限，给予甲泼尼龙减轻水肿，改善神经麻痹症状。5 d后改用泼尼松片口服，逐渐减量。

3 结束语

本例化脓性脑膜炎老年患者，根据其治疗原则入院后给予抗感染治疗，采用万古霉素，治疗过程中考虑患者年龄较大，对肝肾功能进行监测。经药师建议医师改用头孢曲松抗感染治疗。化脓性脑膜炎由于脑膜通透性增高，可导致血管源性脑水肿，脑脊液循环受阻及吸收障碍导致间质性脑水肿，白细胞介素-1等物质刺激中性粒细胞释放毒性代谢产物，导致细胞毒性脑水肿及脑膜的化脓性炎症，脑脊液分泌增多，共同导致颅内压增高。根据患者的临床表现可给予甘露醇及托拉塞米脱水降颅压。用药过程中监测患者的水、电解质平衡。本例患者在治疗过程中，作为神经内科的临床药师本着合理用药的原则，全程参与医师用药方案的制订，在临床和药学双重思维下对患者的用药安全性及合理性进行指导，体现了我院临床药师在药物治疗方面的价值，初步探索出一种较为可行的临床药师工作模式。

[1] 中华医学会.临床诊疗指南·神经病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:21-24.

[2] 陈勇川,朱卫民.细菌性脑膜炎的抗菌药物治疗进展[J].中国药房,2009,20(11):866-868.

[3] 戴晓艳,刘正印.细菌性脑膜炎的诊治现状[J].传染病信息, 2008,21(1):20-24.

[4] 舒幼娜,马葵芬,俞海英,等.中枢神经系统抗感染治疗中糖皮质激素的应用[J].抗感染药学,2011,8(1):14-17.

[5] 吴云飞.辅用地塞米松治疗化脓性脑膜炎疗效观察[J].中外医疗,2011(30):107-107.

R742.9

A

1673-5846(2015)06-0101-02

牡丹江医学院红旗医院药学部，黑龙江牡丹江 157011