以疾病管理为核心的健康管理服务模式研究

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

以疾病管理为核心的健康管理服务模式研究

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

本文借鉴国内外以疾病管理为核心的健康管理经验和技术，从实际运用角度出发，围绕健康管理支持系统和服务实施要求，提出通过建立“服务实施支持、服务应用支持和基础信息支持”为核心的支持系统，从“参与者鉴别与招募、健康风险级别划分、健康管理目标与方案制定、行为管理与跟踪、管理效果评估与调整”等五个阶段实施健康管理服务。

健康管理；疾病管理；服务模式

以疾病管理为核心的健康管理是指基于循证医学准则和增强患者自我管理能力的策略，对具有潜在健康风险的人群、慢性病患者、急症患者群体、严重疾病患者等群体的健康危险因素进行全面分析、评估、监测、预防、维护和改善的持续性保健服务管理活动。针对不同人群的健康需要和健康状况，健康管理将依具体情况为客户提供恰当、有效、经济的健康行为管理和指导。

健康管理的目标：旨在通过综合运用多种健康保健干预方式协同与病人之间的沟通；调动客户自我管理与保健的积极性，增强与提高客户自我保健的能力；通过对慢性病病情危险因素的有效控制和高效利用资源，实现客户健康改善效果的最大化。

目前，从国内外健康管理发展实践看，疾病管理是最受客户欢迎的健康管理服务项目之一，也是保险公司在健康保险市场竞争中应用最为广泛，且能够较好地实施风险管理的增值服务项目。从健康管理体系建设和管理要求看，疾病管理在整个健康管理体系中处在核心位置，其服务范围可延伸至健康咨询、家庭医生、诊疗服务、健康产品信息等其他健康服务领域，应用技术几乎涵盖所有健康管理服务项目的核心技术领域，管理系统可以成为各类健康管理服务项目应用和实施的核心平台。

要实现这一目标，需要设计和建设好以疾病管理为核心的健康管理支持体系，并合理制定管理流程、操作规范，科学实施健康管理服务。

1 健康管理支持体系

健康管理支持体系的建设，遵循“远程支持+现场服务”的运营要求，应用现代通讯、信息管理和健康管理技术与手段，依托不同层级的医疗、健康服务机构和健康服务团队，以电话中心、网络等专业信息服务平台为基础，在健康风险监测与评估、客户行为管理和指导等健康管理专业技术系统支持下，为客户提供规范、标准、及时的远程方式与全面、贴切、个性化的现场方式相结合的专业健康管理服务和诊疗支持。

健康管理支持体系由服务实施支持、服务应用支持、基础信息支持三个板块构成。

1.1 服务实施支持

即通过医疗、客服、咨询、网络等多种渠道，收集客户健康、诊疗和服务等相关信息，利用网络、视频、文字、远程监测和终端设备，或现场服务机构和人员，实施健康、诊疗监测、检测、咨询、指导和干预等服务。服务实施支持板块主要由客户信息集成服务、远程健康管理服务、现场健康管理服务三个部分构成，基于远程和现场相结合的方式，为客户提供多样化、系统性的健康管理服务内容。

1.2 服务应用支持

即通过支持前端服务网络和连接后端数据信息，根据客户的健康情况和疾病严重程度的量化分析与数据统计结果，将风险级别定义为不同层级。针对不同的风险级别群体，提供恰当而有所侧重的个性化健康管理服务，并对健康管理过程及效果进行长期、持续的监测、评估和改进，有效控制健康风险，减少不合理医疗费用支出，全面帮助客户丰富健康知识，改进健康行为，改善健康状况。服务应用支持板块主要由健康风险评估与分类、健康管理方案指引、行为管理流程引擎、行为管理跟踪和效果评估、统计分析报告、合作伙伴管理等六个部分构成。

1.3 基础信息支持

即对相关客户健康信息、现场服务网络信息、健康管理过程信息进行集中收集、存储、处理，并为服务应用、服务实施提供基础信息支持。基础信息支持板块为整个体系结构的底层，主要由客户健康信息库、客户基本资料库、服务网络实体库、医疗信息库、健康知识库、健康产品库、健康管理方案指引库、行为管理跟踪和效果评估信息库等九部分构成。

2 健康管理服务实施

即基于客户的健康、医疗、理赔等全方位信息，评估客户健康风险，提供个性化的自我管理方案；在远程电话服务中心、现场服务网络的支持下，为客户提供适宜的行为管理方法，并对实施过程进行持续监测、效果评估和适时调整。

健康管理服务实施环节包括参与者鉴别与招募、健康风险级别划分、健康管理目标与方案制定、行为管理与跟踪、管理效果评估与方案调整五个阶段。

2.1 参与者鉴别与招募

即通过健康管理系统的数据分析，对保全、理赔统计数据和人群相关健康指标等进行甄选，确定潜在客户的选择标准，寻找适合进行健康管理计划的目标人群，邀请该类人群客户加入健康管理计划。

主要包括：（1）制定客户甄选标准，如制定潜在客户选择标准，基于理赔等既往业务数据的分析，循证医学理论及临床经验等。（2）推广与客户情况核查，如服务中心人员依据标准，甄选出潜在客户群体。

2.2 健康风险级别划分

即应用循证医学准则和健康状况分析技术与模型，利用健康管理系统，全面分析客户的各类健康指标，对客户健康情况和疾病风险级别（严重程度）进行分类。

健康风险级别的划分，有利于在之后的环节中，协助客户制定切实有效的健康改善目标和健康管理方案，实施个性化和有针对性的健康管理服务。主要工作包括：（1）客户综合信息收集与整合；（2）客户健康风险评估与划分，根据结果将客户划入不同的健康风险类别。

2.3 健康管理目标与方案制定

即实施远程服务的电话服务中心专业医疗、护理人员，通过与客户之间的交流分析，确认客户的健康行为改善期望程度，依据院外诊疗规范、医疗专家指导建议和健康行为改变理论模型，借助于健康管理系统的辅助，协助病人制定具体、具有较强可操作性、效果可以测量、有助于增强客户自信心和行为改善意愿、与客户健康状况维护和改善具有密切相关性的阶段目标及管理方案。主要工作包括：（1）健康管理目标设计；（2）健康管理方案制定。如对亚健康和患有慢性病潜在风险的客户群体，提供慢性病教育计划；对患有慢性病的客户群体，进行干预式管理。对患有急症情况的客户，采用积极干预的服务方式；对患有严重疾病的客户群体，实施案例管理。

2.4 行为管理与跟踪

即根据制定的健康管理目标与方案，为客户提供针对性的健康管理服务，并对客户的健康指标变化进行持续监测、跟踪与统计。

主要工作包括：（1）行为管理计划执行，方式包括：健康教育、干预式管理、综合管理等；（2）健康状况监测与预警，即通过远程医疗监测设备及其他设备和相关支持软件，对客户的健康指标进行持续的跟踪，并将监测结果实时传送给健康管理系统，进行分析、统计，及时掌握客户的健康变化状况，并以此为基础对客户的行为管理过程进行及时改善和调整。

2.5 管理效果评估与方案调整

即当一个健康管理疗程结束时，从健康管理目标的达成度、行为管理的医疗效果、健康管理的经济效果、客户忠诚度等方面对客户的健康变化情况、健康管理服务质量、医疗费用支出控制情况进行评估，专家再根据评估结果，对下一个疗程的健康管理方案进行调整。

服务中心的服务人员对于未达成目标的，需要与客户及时进行讨论，找出原因，修改当前方案，并对下一个周期的方案执行过程进行严格跟踪和定期审查。

服务人员还需要对已达成的目标进行回顾，并对客户的健康风险情况进行重新评估，对下一个疗程的健康管理目标提出建议。

此外，在诊疗周期结束时，工作人员应在健康管理系统的辅助下，对客户相关医疗指标的变化情况进行汇总分析；对健康管理过程中产生的收入和费用进行统计、对比；对客户的综合评价和满意度进行分析、总结，评估服务人员的服务效果，最终从临床结果、经费结果、行为结果、满意度结果等方面，形成对整个健康管理过程效果的综合评价，为下一轮健康管理服务实施方法的改进和健康管理质量的提高积累经验和数据。

[1]陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.

[2]波士顿咨询集团.美国疾病管理市场情况[Z].2006(2).

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

The Model of Disease-oriented Health Management Service

Xu Zhiwei (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

By learning experience and technique of disease-orienting health management, beginning from the aspect of practical application, and based on the supporting system and the requirement of health management, a fi ve-step health management service, i.e., participants identifying and recruiting, health risk classifying, health management objective and plan formulating, behavior managing and tracking, management effectiveness evaluating and adjusting, were proposed to achieve the goal of health management by establishing a supporting system, which emphasized on service implementing, service application, and basic information.

health management, disease management, service model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.20

2015-5-26

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：寿险、健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。