创建医保远程服务体系实现经办管理“互联网+”

胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 201452）

创建医保远程服务体系实现经办管理“互联网+”

胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 201452）

长春立足数字医保体系建设，逐步建立了以网络运行数据库为核心、以核心业务系统和应用业务平台为载体、以数字化医保档案管理为基础、以社会数据资源共享为辅助的全方位综合管理架构，从基金入口到出口形成完整的经办、管理、服务和监控流程，为基金良性循环打下坚实基础，实现了医保业务“远程经办”“智能服务”“远程监督”“数据共享”“一站服务”，提升了医保经办管理服务水平。

数字医保；远程服务；经办管理

1 实施背景

长春市医保经办机构(以下简称“长春医保”)为化解经办管理服务能力不足的难题，致力于整合信息资源、创建数据仓库、打造数字医保。通过深度利用数据资源，使传统医保管理经办模式向智能医保服务体系转变，依托网络科技，实现医保业务远程经办、远程监督、远程服务、远程存储，为参保单位和群众提供数字化、标准化、人性化的智能医保服务，有效提升医保经办服务能力和医保基金管理水平。

2 主要做法

2.1 远程经办，化解窗口矛盾

开通医保网上服务大厅，为参保人及单位提供信息查询、网上申报等综合业务。研发医保掌上服务，通过手机客户端，将实名手机号码与单位、个人信息绑定后，即可获取医保政策调整、缴费标准变化、家庭欠缴医保费等便民信息，使参保人随时随地享受便捷服务。

为满足企事业单位网上经办需要，长春医保在国内率先研发了网上申报系统，融合了智能手机、网络传输和计算机软件三个系统，通过网络传输办理医保业务所需资料的影像数据，窗口后置，工作人员在网上对单位上传数据进行审核，实现单位人员新参保、停保、续保、缴费核定、打印缴费通知单的网上经办。取消以往大量办理手续、凭证、资料的复印，通过影像资料的存储，实现医保档案的数字化管理。在医保网上申报系统全面启动后，同期开展医保档案数字化存储，实行网上精准缴费，医保缴费发票、参保制卡、个人账单的免费邮寄业务，让参保单位足不出户即可办理医保各项申报业务。

2.2 智能医保，实现沟通零距离

为畅通医保和参保人之间的有效沟通，长春医保面向2万余户参保企业开设了18个网上经办QQ群，答疑解惑、解决应用难题，实现点对点指导。参保人员还可以通过医保自助服务一体机，自助查询个人医保卡信息、消费记录、缴费记录、办理社保卡挂失等业务，分流了窗口经办。同时，开通人工服务热线，采用国际领先IVR管理体系，拥有4万余条标准医保知识库，实现医保信息查询、问题咨询、24小时社保卡挂失和急诊登记等服务。

2.3 远程监控，破解监管难题

2.3.1 实时影音监控系统，防范违规行为。为创造有序就医购药环境，通过网络实时传输图像对全市定点零售药店、门诊开展监督。同时，为防范定点医院违规行为，开发了定点医疗机构住院处身份证识别登记系统，通过身份证实名登记并与医保信息对比，提高收治入院患者身份识别的精准度，杜绝冒名住院、虚假住院情况的发生。

2.3.2 电子病历监控系统，预防推诿行为。利用电子病历，将医疗机构涉及的工伤门诊、公务员门诊、门诊慢性病、中医特色门诊以及门诊特殊疾病的治疗过程纳入监控范围，按照主诉、检查、病程、结果分析、治疗方案的顺序强制上传，分析比对专家方案和费用明细；开发计算机总额控制数据模型，利用模型由系统自动制定各定点医疗机构总额指标并对盈亏实行动态调整，有效控制总额调控后出现的推诿患者、分解住院等问题，确保群众顺利就医，放心治疗。

2.3.3 数据审计稽核模型，远程控制过度医疗。通过探索十余年数据的运行规律，依托人社部统计指标体系，引入国际标准数据审计、挖掘工具，整理业务数据模型，对定点医疗机构、参保人员违规操作进行有效监督和干预，加强基金收支监管力度，减少基金流转各环节的运行风险，打造公平、良性的医保基金运行“生态圈”。通过药品用量的干预系统，对超量开药行为，自动实现计算机封锁和医保拒付。通过建立医保数据库诊疗项目跟踪平台，对医疗机构大型设备检查阳性率、诊疗项目医药费占比和诊疗项目使用次数进行宏观和微观的管理，防止过度医疗。

2.3.4 建立服务质量记录系统。窗口经办、监督管理进行到哪里，监督制约措施就跟踪到哪里。通过稽核软件记录窗口经办数据信息，每一次变更都有详细记录，有效防止窗口职权滥用。在工作窗口配备摄像头，让每一项业务办理、每一项卷宗收发、每一个经办人员都有摄像记录。配备移动摄录装置，让每一次监督检查都有详细的影像记录。通过质量服务记录系统，督促医保工作人员自觉注意自己的一言一行，提升服务质量，实现所有业务的“阳光经办”。

2.4 远程共享,服务“一站式”

2.4.1 社保卡发放“一站式”。长春医保从优化制卡流程入手，借助公安数据联网的优势，通过身份认证，提升了制卡效率。精确的公安身份数据信息提高了社保卡制发的准确性和安全性，有效地杜绝住院逃费补卡、不法人员冒名制卡套取个人账户基金等损害参保人及定点医疗机构切身利益的行为。同时，通过与公安、银行的数据链接资源共享，缩短了制发周期，使丢失、损坏、变更的周期缩短为1.5分钟即时取卡，“一站式”办结的方式提高了效率，群众对窗口满意度大幅提升。

2.4.2 费用报销“一站式”。为减化零散人员往返送材料取支票的繁琐环节，在办理费用核报的同时办理一张银行卡，核报结束费用直接划入银行账户，真正实现来一次就能办结的目标。同时还开展了业务短信提醒功能，向窗口提供手机号码，网络会将业务办理所需材料发送到手机。

2.4.3 业务审批、医生诊断、门诊或住院治疗“一站式”。将门诊慢病的审核、确认及审批等工作，下沉到中日联谊医院体检中心进行办理，开展门诊慢性病的“一站式”服务；通过异地联网，将异地工伤待遇审批下沉至当地，免去工伤患者审批奔波之苦，为外地工伤患者组建了“党员自愿者”服务队，深入长春铁路局沿线，为广大铁路系统工伤患者提供上门审批服务。针对本地工伤人员行动不便的情况，开展送服务到定点医疗机构行动，将工伤复发审批送到患者身边。为减轻参保生育人员负担，医保局将生育审批下放定点医院，参保人到定点医疗机构检查的同时便可以进行围产保健及生育住院两项待遇的审批，每年惠及近万名孕产妇。

2.5 整合资源，推进数字化进程

2.5.1 建立医保网络运行数据仓库，实现远程数据交互处理及备份。基于数据安全及应用，依托吉林银行数据中心，建设标准化机房，实现医保运行数据的数字化管理。医保数字机房包括三部分：一为核心数据仓库，设置在经济开发区，由八台小型机组保证核心生产，机组运行每日处理近10万笔参保用户在医院、药店发生的处方、明细和交易、以及医保系统的各项业务经办。二为“小容灾”机房，设置在医保局，由四台小型机组组成，与核心机房同步运行，确保数据安全，万无一失，一旦核心机房发生异常，小容灾机组同样能确保医保系统的安全运行。三是灾备中心，异地同步存储医保运行数据，现已存储14年的医保处方、明细和交易数据达14亿笔。

2.5.2 创建医保档案数字化管理系统，实现业务经办与档案管理的同步运行。为改变传统档案保管方式，长春医保研发了“SEAS档案管理系统”，实现纸质档案与电子档案平台对接，从预归档到档案管理和利用都进行实时对接，提高了档案整理、存放和查询的便捷性。随着医保远程经办的开展，参保单位上传档案数字图像的同时，医保的档案管理系统相应自动完成对数字档案的整理、归类和存储，让平均每天上万份业务档案、票据信息、结算支付数据资料都能实现数字化存储。同时，建设现代化档案管理库房，从场地、设备、网络、安全、人员管理等方面进行专业化设置，保证数字化档案之外纸质档案的完整、安全。并将进一步开发电子档案平台各项功能，让档案管理在实现数字化存储后，进一步实现远程调取及查阅功能。

3 建设成效

3.1 参保单位业务办理无时空限制

自2014年以来，长春医保网上审核取代窗口审核后，各单位的经办人通过网络服务大厅更改数据，即可完成年审工作。这一举措，每年可减少参保单位往返医保业务办理达60余万次，减少各种资料复印纸张每月达200余万张，使企事业单位、社区、学校的医保管理人员办理医保变更业务实现了网上“一键式”办结，提高了办事效率，赢得参保单位的普遍欢迎。

3.2 参保人近距离、短时间享受智能服务

长春市各社区医保协理员通过居民网上申报系统即可完成全市245.8万居民的参保登记。同时，利用医保网上营业厅、热点问题反馈、智能搜索、在线解答等服务功能，便可对参保居民所有问题给予解答。目前，医保网上服务已覆盖在职职工、退休人员、工伤职工、灵活就业人员等七大类共646.4万参保人员，让参保人员可以不受时空限制进行政策咨询、信息查询、业务办理。 面向全市参保群众的医保呼叫服务中心，日均接听电话达4000余个，接通率达到99.7%。截至目前，医保服务热线累计接听电话420万余个，解决来自企业和个人的医保业务问题305.8万件，分流近一半的经办业务量，缓解了窗口排队压力，为参保人和参保单位开启了方便之门。

3.3 经办管理走上数字化轨道

长春医保的运行管理系统在多年探索实践中，逐步形成了以业务、财务系统为核心，以14个综合服务平台为辅助的信息系统综合体系，囊括了职工医疗保险、工伤保险、生育保险和居民医疗保险的全部内容，实现了从参保、变更、缴费、监督，到就医、结算、管理所有业务流程的无缝衔接和自动化，同时完善了网络安全体系和相关的服务体系，为各类参保职工、居民提供方便、快捷、高效、优质的服务。通过网络信息系统的平稳运行，把医保局、1500余家定点医疗机构、300余社区服务站、600余所大中小学校、2万户参保单位紧密地联系在一起，形成完整的业务经办、监督、管理的业务流和数据流，使核心业务系统与应用业务平台在互补中实现高效运转，在互动中提供优质快捷服务。

3.4 基金安全得到保障

通过内外监控机制，彻底改变依靠人力监督的传统模式，使医药监督管理从人治到机制、从“以罚代管”到“以防为主”，取得了从“点”上发现问题，从“面”上解决问题的监督辐射效果。三年来，通过医药监督管理机制的转变，有效净化了医保运行环境，共稽核基数申报及不合理支付13000余例，挽回基金损失2.6亿元,使基金由平均亏损20%到平均结余15%，有效保障了基金运行安全。

[1]胡丹.破解经办难题，赢得群众赞誉[N].中国劳动保障报, 2014-3-15(6).

Create Digital Health Insurance Remote Service System and Implement Health Insurance Agency Management Service through Internet

Hu Dan (Social Medical Insurance Administration Bureau of Changchun, Changchun, 201452)

Based on the construction of digital health insurance system in Changchun, a comprehensive management structure, which takes the network data as a core, the core business and auxiliary business platform as carriers, the digital health insurance archives as basis, social data resource sharing as assistance, has been constructed. From collecting to expending insurance fund, it has formed a integrated using, managing, serving and monitoring process. As a result, it has constructed a solid foundation for healthy fund circulation, achieved the goals of health insurance business “remote handling”, “intelligent serving”, “data sharing”, and “one station service”, and improve the management and service ability of health insurance agency.

digital health care, remote service, agency management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.12

2015-4-26

胡丹，长春市社会医疗保险管理局行政管理处副处长，主要研究方向：医疗保险。