厦门全流程智慧医保信息管理平台建设路径

方晓梅 洪 薇 郭达群 詹旭宾

（厦门市社会保险管理中心 厦门 361012）

厦门全流程智慧医保信息管理平台建设路径

方晓梅 洪 薇 郭达群 詹旭宾

（厦门市社会保险管理中心 厦门 361012）

厦门积极利用信息化手段，开发建设全流程智慧医保信息管理平台。本文通过介绍医保信息管理平台的内涵架构、主要做法和发展思路，以及特色优势，探索推动全国各地医保信息化监控的发展路径。

全流程；医保信息管理；监控系统

厦门自2008年将卫生部门管理的新农合移交人社部门管理经办后，整合建立城乡统一的医保信息系统，2009年至今逐步开发建设全流程智慧医保信息管理平台，建立医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、医疗费即时结算的无缝衔接和深度融合，以信息化手段推进医疗服务监管智能化。

1 全流程智慧医保信息管理平台的内涵和架构

1.1 全流程管理的内涵

“全流程管理”是一个现代企业管理概念，指对生产过程中的每一个环节进行综合性、全局性、时效性、动态性的管理，以获得对外部环境变化因素的敏捷响应能力。流程管理不但需要实现空间坐标上的全价值链流程整合，而且要在时间坐标上实现流程生命周期内的价值整合。

将全流程管理的思路引入医保服务信息化监控领域，基于预警分析、智能审核和实时监控三大应用系统，对医疗服务全过程进行横向事前实时提醒、事中干预、事后审核，纵向各定点医疗机构、定点药店、参保人员、医保服务人员的全方位管控。

1.2 信息管理平台架构

全流程智慧医保信息管理平台包含五个功能模块，分别是：基础知识库模块、层进式预警分析模块、医疗费用智能审核模块、综合评价模块和诚信管理模块。

1.2.1 基础知识库模块是信息管理平台的基础，是预警分析、智能审核进行自主分析过滤，发挥信息化监控的必备工具。具体包含药品编码库、诊疗项目编码库、材料编码库、医疗服务价格库、ICD-10疾病诊断编码及ICD-9手术编码库、各类药品说明书及临床用药须知等业务知识库；各类医疗机构执业范围等基础信息库；医疗机构科室及医师、技师、药师、护士、收费员等各类医保服务人员实名信息库；特殊疾病参保人信息库。涵括近30个子数据库，20余万条知识点，同时建立知识库调整更新机制，及时维护系统的知识库内容。

1.2.2 作为核心的层进式预警分析模块，根据医疗费用组成、数据属性及可能存在的问题，针对医保费的主要监控元素，从定点机构、医务人员、参保人员、项目等不同维度设计各种指标，将各指标纵向分级、横向分类，建立六层指标体系，通过不同指标异动，引导数据筛选与分析。

1.2.3 医疗费用智能审核模块是信息管理平台的主体，通过对信息数据库中门诊、住院和药店等发生的医药费用单据进行逐条审核、筛查，发现存在的问题。主要包括任务管理、费用审核、信息反馈、统计分析、规则管理、知识管理、综合查询等7个子功能模块，其中“规则管理”是关键，涵盖6大类61小类规则、对应50多万条核心规则支撑明细。

1.2.4 综合评价模块对各定点机构医疗服务行为及医疗费用使用情况设定权重系数、指标分值，作出各定点机构评估分析报告，提交各定点机构对照整改，并根据分值高低进行不同程度预警稽核，包括指标评估体系、规则评价体系，医疗机构服务行为及医疗费用评估报告等子功能模块。

1.2.5 诚信管理模块对信息化管理起强化作用，通过建立定点医疗机构、定点零售药店、医务人员、参保人员的诚信管理模块，按照相关协议和政策规范要求，对各方主体的诚信行为进行检查、记录，同时对不诚信行为进行处罚。

2 主要做法和发展思路

2.1 搭建层进式预警分析系统，加强数据研判和预警管理

结合网上预警工作实际需要，确立预警工作制度，制定预警操作规程，加强网上预警与实名信用制管理、日常巡查、审核结算等管理的关联衔接，形成综合管理的协同效应。从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标，并针对滥用、盗用统筹基金行为，设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标；从参保人的角度设立不同身份、不同区域等分项指标，并针对“囤药倒卖”“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标；从医保服务人员角度，根据其行业规范设计超执业范围指标，并针对医务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标，建立指标体系。同时拓展表格系统，改进作业方式，搭建层进式预警分析系统，力求设置的指标灵敏度高，预警表格之间的逻辑性强。最后根据监测的异动结果，采取不同形式的预警稽核处理。

2.2 建立医疗费智能审核模块，完善诚信管理和综合评价模块

在完善预警稽核系统的基础上，将层进式预警思路注入医疗费智能审核模块。智能审核系统的上线，改变了传统人工审核无法实现对海量数据100%筛查的状况，违规检出率、准确率将大幅提高。参保人员就医过程中产生的就诊信息，通过医保结算经办系统交换至智能审核系统，由规则引擎自动对就诊结算数据筛查过滤，生成疑点信息。疑点信息分为“直接违规”“高度可疑”“一般可疑”三类。系统筛查后，通过人工审核确认为违规的，可进行违规扣款处理。随着智能审核模块的建立和完善，全市340家定点医疗机构门诊、住院一个月160多万条费用单据、1200多万处方明细可在10小时内完成系统初审，大大提高了系统运算速度及单据审核时效性。

诚信管理模块结合医保服务人员实名登记和信用管理制度以及参保个人就医购药管理办法，将定点机构、医保服务人员、参保个人作为重点监测和提醒对象。根据违规严重程度记录一定分值，并对医保服务人员的医保服务行为和参保个人医保刷卡即时结算功能给予一定限制；下一步拟根据累计分值，对定点机构进行信用等级评定和调整处理。

2.3 全面发展全流程智慧医保信息管理平台

结合监管实际，逐步实现信息管理平台与定点医疗机构的HIS系统对接，参保人在全市所有定点医疗机构的就诊、开药信息将通过监控系统汇总、分析，反馈到医院的HIS系统。医生在出诊时可利用系统查询就诊患者的既往病史、剩余药量等信息。对诊疗过程中产生的信息，由医疗机构通过系统实时采集、实时上传，由监管平台根据相关的审核规则进行实时监控，对有违规嫌疑的诊疗用药行为，向医务人员实时预警。

完善多样化的信息监控手段，如社保卡设置电子密码，参保人需凭密码购药；开通医药费用微信实时提醒功能；通过社保APP客户端，便于医生和患者查询医保政策、社会保险个人权益记录，以及在定点医疗机构和药店的消费清单及项目明细等。

自2009年厦门启动全流程智慧医保信息管理平台建设以来，共预警751家次医保定点服务机构，及时发现并纠正各种违规苗头与乱象，剔除不合理费用395.45万元。网上数据跟踪提示全市医保定点机构“群体串刷、群体合刷、超执业范围手术、不合理用药、超标准收费、连续刷卡、医生工作量超常”等违规行为得到有效遏制，各种违规现象逐渐减少，违规程度减轻，违规面逐渐缩小，本市参保人总体人均、次均门诊、住院费用控制在较合理范围，五年来平均门诊、住院费用增幅分别为7.67%、5.87%。

3 推动医保信息化监控发展的思考

国内部分地市对医保信息化监控开展了有益探索，如天津建立了全方位的网上实时监控系统，通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析，及时判断发现医保违规行为，在网上架设“红绿灯”三级监管机制，有针对性地采取相应监控措施；上海、宁波、青岛等地建设知识库；无锡市通过信息监控系统嵌入医院HIS系统，对医师诊疗行为中的异常变化等进行即时提醒。但由于各地管理水平差异，医保信息化监控水平发展不平衡，不同程度的存在监控数据不标准、不精确，监控指标不健全，网上监控滞后，无法实现实时查询监控等问题，为推动医保信息化监控发展，结合厦门实践，提出几点建议。

3.1 因地制宜、由浅入深逐步健全和完善

首先，按照国家要求和部颁标准进行医保信息系统的升级改造，在实现医疗费用即时结算的同时，将医保业务信息系统中的结算系统与医疗服务监控系统相衔接，利用业务系统各种数据，搭建监控数据平台，抓住医保监管中最突出的问题进行重点监控，比如以就诊费用、次数等总量指标筛查疑似违规数据。其次，逐步建立完善规范化、标准化的基础数据，不断扩展、细化审核监控规则，确定阈值的本地化，建立科学成熟的监控指标体系，建立图表、数据报表等各种直观的分析结论，实现数据间的关联，为数字化监控奠定基础。最后，对监控数据进行分析，引入精算、概率等科学方法，制定多重数据过滤、统计、分析模型，通过监控规则对历史数据进行分析研判，筛查医疗服务信息，通过占比、趋势、排名等分析手段，排查疑似违规行为，对各种数据指标进行分析预警，开展实时监控。

3.2 建立健全统一的医保信息交互平台

各地应建立健全覆盖全市各县、区统一的医保信息系统和数据交互平台，实行定点医疗机构医疗信息实时、准确和完整上传，建立监控系统基础结构标准化、分析模型标准化、数据挖掘工具标准化，逐步实现从数据采集到分析结果的全流程规范。有条件的地区，还可逐步统一规划和推进省级统一的医保信息化监控系统建设，提升全省数据的可比性和通用性。在此基础上，探索建立全国统一的医保信息交互标准，实现省、市、县三个层级之间的横向、纵向交流，实现全国医疗服务监控的宏观指标分析筛查和督查指导。

3.3 建立信息共享合作机制

加强部门协作，努力实现与卫生计生、药监、物价等职能部门的资源信息共享，建立多部门联合稽核机制。加强与卫生计生部门的资源共享，参照卫生部门行业标准，统一整合医保信息数据与卫生基础数据标准，实现电子病历信息、个人健康档案等内容的共建共享，便于加强对参保人群的服务管理；加强与药监部门的资源共享，将医保信息数据与药监部门开发建设的有关药品质量安全监管系统联网，充分发挥监管的协同作用，优势互补。

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[3]王喆.以网络监控加快推动医保信息化建设——基于吉林省的实践[J].中国医疗保险,2013,58(7):13-15.

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[6]杨兴文,杨靖.流程管理工具箱[M].北京:中国电力出版社,2013.

Application and Practice of the Whole Process Intelligence Medical Insurance Information Management Platform

Fang Xiaomei, Hong Wei, Guo Daqun, Zhan Xubin (Xiamen Social Insurance Management Center, Xiamen, 361012)

In Xiamen, the information technology has been actively used to develop and construct a whole process intelligent medical information management platform. By introducing the connotation structure, major methods, development ideas, and special advantage of this platform, we explore a method to promote the development of medical insurance information monitoring in our country.

whole process, medical insurance information management, monitoring system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.9

2015-3-20

方晓梅，厦门市社会保险管理中心副科长，主要研究方向：医疗保险管理。