理性应对药品价格改革科学制定医保支付标准

文/王东进

理性应对药品价格改革科学制定医保支付标准

文/王东进

随着改革的深化，势有所趋、人有所盼的药品价格改革终于闪亮登场。经国务院同意，国家发改委等七部门于5月初联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，从今年6月1日起，我国将取消绝大部分药品政府定价，今后药品实际交易价格主要由市场竞争形成。这无疑是当前医改的“重头戏”之一。

鉴于药品价格改革的复杂性、艰巨性、与医改全局的特殊关联性，必须理性应对，深度研究，妥为筹谋。要充分发挥各方面专家学者的聪明才智，集思广益，不但从理论层面上弄清楚讲明白，而且从政策层面、操作层面找到正确的路径和可行的办法。切忌心浮气躁，把深刻的体制改革看得太简单太容易了，切忌“门户之见”，把机制创新的重大举措误读了，把“经”念歪了。

药价改革也是对包括社会保障部门、医保经办机构在内的政府部门、相关单位管理理念、管理方式和管理能力的挑战和考验。既要学习借鉴国际经验，又要总结汲取历史上反复出现的价格“一管就死、一放就乱”的教训，更要立足国情、从现实条件出发，在体制机制创新，科学制定（医保支付）基本规则和支付标准上花大力气、下真功夫，用中国智慧、中国办法推进改革，破解难题，创新机制，真正收到实效，实现预期目标。

（一）

政府重视药品价格管理是天经地义的。鉴于药品和医疗服务价格的特殊属性，与人民群众健康权益紧密相关，各国政府都对药价的管理高度重视，十分严格，并采取了不同于一般商品价格的管理办法和措施。从已知的资料看，还未见到任何一个国家的政府对药品价格不加管理、放任自流的，只是管理方式、管理范围、管理的程度有所不同罢了。

新中国成立以来，我国政府对药价的管理走过了艰难曲折的道路，也进行过多次程度不同的改革，但就其总体而言，药价基本上是由政府决定和管控的。管理的成效如何？长期以来处于“各说各话、见仁见智”的局面。对政府管控药品价格的历史的确是值得回顾反思的，对历史的经验教训也是需要认真总结汲取的。

（二）

政府管控药价的主观愿望无疑是好的，而实际效果并不理想。主要是出于对人民健康负责的执政理念，担心由市场定价会造成价格“失控”，给老百姓的利益带来损害，甚至引起社会秩序的混乱。

几十年的实践证明，举凡事关全局、事关民生的事情，仅有良好的主观动机是不够的，还必须从实际出发，遵循客观规律。在市场经济体制的大背景下，凡属经济范畴的事情，必须遵循市场法则，充分发挥市场机制的作用，事情才能办得好。如果主观愿望与客观实际脱节，政府自视过高、以为是无所不能的“全能政府”，硬去和那只“看不见的手”较劲，硬要去“管那些自己管不了、也管不好的事情”，结果必然是事与愿违、费力不落好。

（三）

药价管理体制已不合时宜，问题倒逼改革。多年来，我国政府对药品定价实行直接管理，主要方式是生产成本加市场平均利润率。这种具有浓厚计划经济色彩的体制与方式，显然与市场经济的大环境格格不入。且不说这样的做法会使那些成本高、疗效好的企业无利可图而不愿生产，成本低、质量差的企业反而有较大的赚钱空间去进行“市场运作”（包括商业贿赂）。仅就我国众多的药品生产流通企业（生产企业4000多家，流通企业1万多家）和海量的药品品种（至少有上万个品种）而论，就靠政府药价管理部门的寥寥数人如何核准每个药品品种的成本，又如何搞掂市场的平均利润率？！实际上，只能凭企业自报成本（企业是追逐利润最大化的，虚列成本是一些企业的惯常手法），加上一个所谓的“平均利润率”，这便是药品价格虚高（价格与价值严重背离）的根源所在。难怪出现了一些药品的零售价反而低于官方定价或招标价的滑稽现象；而一些相同药品价格差价大得离谱，叫人难以置信。有报告称，60片一瓶的复方丹参片广州白云山的中标价为6元左右，一般的在3元以下，而四川蜀中只有0.8元左右。一支400mg的奥美拉唑注射剂，市场上有110个中标价，最低的1.9元，最高的61.98元。还不啻是对政府定价的辛辣讽刺。

药品价格虚高催生了一系列弊端。这些年，尽管主管部门先后出台了30多个降价文件，对有些药品进行了多次降价，每次降价幅度都在20%－30%左右（有人调侃说，如果真如此，这些药品的价格早已降到零，甚至负数了），然而老百姓却没有多少“获得感”，甚至“没有感觉”。药品价格的虚高，给“拿回扣”等商业贿赂之类的医药腐败留下了很大的“运作空间”，使得医药行业、医药市场乱象丛生。“劣币驱逐良币”、“杂牌军打败正规军”的现象比比皆是。药品价格虚高“虚在哪里”？首先是企业虚列成本，造成“成本虚高”，推升药品价格虚高。企业经营者对此再清楚不过了。其次，“成本虚高”导致一些经营者的心也虚，为了获得“非分之利”、“非法之利”，就要开动脑筋、想方设法对价格管理者和药品使用者（医院、医生等，并非患者）“意思意思”，甚至大肆行贿。反正“羊毛出在羊身上”，所有开销，都以“交易成本”的方式转嫁给患者。天长日久，管理价格的官员“前腐后继”地“中枪落马”，不少医院、医生受贿的丑闻也几成“常态”。报载安徽某县二级以上医院的院长、医生几乎全部染指其中，而某些药价管理部门的官员、医院院长爆出的腐败惊天大案堪称世界之最。这些都充分说明了不合时宜的药品价格管理体制，不仅误事，而且害人。正所谓问题倒逼改革，药价改革已经到了非改革不可的时候了。

（四）

对待药价改革，既要积极果敢，又要稳妥审慎。先哲有言，“天下大事必作于细，天下难事必作于易”。药价改革堪称天下大事与难事。一定要审慎对待，既要从“大”和“难”处着眼，又要从“细”和“易”处着手，选准切入点，积极稳妥、循序渐进地推进。

在市场经济运行中，价格居于举足轻重的地位，既要体现价值规律，又要反映供求关系。市场法则的基本内涵与功能是，市场在公平竞争中形成价格，价格引导企业经营行为、引导要素流向，也引导消费。价格是调节经济运行的杠杆，资源（要素）流动的“航标”。毫不夸张地说，药价改革是牵一发而动全身的大事，又是难事，稍有不慎，就会引起震荡、甚至出乱子。

历史的经验教训值得重视。上世纪八十年代中期的“价格闯关”改革，其动机和初衷不可谓不好，因为改革者的确认识到价格改革的重要性、必要性和迫切性，认为这一关非闯不可，“长痛不如短痛”，于是痛下决心“闯关”。问题在于对这项改革的复杂性、艰巨性估计不足，对价格改革与整个经济体制改革的关系、与市场环境的关系等缺乏深刻的认识，各方面的准备（思想观念、工作基础、组织架构、承接方式、平抑措施、人员培训等）并不充分的情势下，贸然决定放开某些商品的价格。其结果可想而知，“关”没有“闯”过去，倒是“闯”出了大乱子。不仅影响了价格体制的正常改革，也拖累了其他方面的改革。从那个年代走过来的人们，对历史教训是不会（也不应该）忘记的，即使没有经历过那次“闯关”的后来者，也都应该“以史为鉴”，受到启迪，增长智慧。

（五）

理性应对药品价格改革，首先要有正确的理念和认知。概括地讲就是“六个不能”和“一个正确定位”：

1.不能把药价改革解读为药价放开。一些人习惯把价格改革简单化为价格放开，认为政府不再管理价格了。这恰是历史上反复出现过的“一管就死，一放就乱”的重要原因。政府作为经济社会的管理者，怎么能不管价格（特别是与人民群众健康息息相关的药品价格）呢？什么时候都要当仁不让、责无旁贷地管，而且要管好。不管或管不好，就是失职，就是不作为。关键是要转变管理理念、管理方式和管理手段，要由直接管理转变为间接管理，由微观管理转变为宏观管理，由主要依靠行政手段转变为主要依靠法律、法规、规划、规范、标准、监控等现代治理的手段进行监督管理。这样才能做到“管而不死、放而有度、活而有序”。

2.不能把药价改革曲解为管理部门更换。这也是时下较为流行的一种说法，认为药品价格由甲部门管理变为乙部门管理了。药品价格改革的实质是价格形成机制的转换（由政府定价变为由市场形成价格），目的是使药品价格既体现价值规律，又反映供求关系。因此，改革的关键是转换体制、创新机制。诸如药品价格形成机制、管理机制、谈判机制、对医疗服务提供方的激励约束机制、医保支付的控费机制、对药品生产流通和医疗服务行为的评鉴监督机制等。假如不转换机制，只更换部门，结果必然是“五马换六羊——越换越不强”。

3.不能把药价改革误读为医保决定价格或医保支付价格。药品价格和其他商品价格一样，都是市场交易中买卖双方共同认可的商品（药品）价值的货币形式，是一种交易过程和结果的客观存在。至于医保经办机构，作为代表参保人的团购者，根据实际需要和基金支付能力，观照相关指导价、药物经济学等性价比评价，与医疗服务提供方谈判形成一个“打包价”予以支付，这是购买医疗服务的一种支付方式，而不是药品的医保支付价格，也不是社保部门的行政行为。换句话说，医保经办机构作为代表参保人的团购者购买的是医疗服务，并不直接购买药品，何来“药品的医保支付价格”？！

4.不能用政府招标定价取代市场形成价格。政府对绝大多数药品不再直接定价，就是把“定价权”交给市场。政府（包括政府的相关部门在内）是市场的监管者，而不是市场的主体，如果直接参与招标，就是“身份改变”，就是越位、错位，既当“运动员”又当“裁判员”，就不可能形成公平竞争的市场环境。

5.不能把药价改革片面理解为降低药价。价格是商品使用价值和市场供求关系的货币体现，价格也是调节资源配置、引导企业和消费的杠杆。价格有升有降是必然的，也是正常的。通过改革是要把那些“虚高的价格”降下来。所谓“虚高”，一是钻“成本定价”的空子，虚列成本形成的虚高；二是由于某种形式的垄断造成的虚高。价格也并非越低越好，只要合理，只要物有所值，只要性价比高就行。俗话说“谷贱伤农”，同样的道理，药贱也会“伤”药（强行压低某些药品的价格，造成一些常用的必需药品奇缺就是值得汲取的教训）。

6.不能就药价改革论药价改革。药价改革不仅是医药体制改革的重要内容，而且也是经济体制改革的重要组成部分，必须从全局的高度加以审视与把握。如果政府职能转变、医疗卫生管理体制、医疗机构运行机制、药品生产流通机制、市场环境、医保支付制度与方式，等等，没有相应的改革，或政策不配套，药品价格改革是不可能“单兵突进”、取得成功的。

7.理性对待药价改革，相关政府部门应端正态度、找准定位。当前政府相关部门都关注药价改革是对的，有些部门的积极性空前高涨也是可以理解的。假如趁机“抢摊占位”，强化本部门权力就不好了，也不应该了。相关部门都应该清醒地认识到“我”是谁（同样是政府部门而不是市场主体）；“我”该干什么（干政府部门职责范围内的事）；“我”不该干什么（不该越俎代庖，去干属于市场主体应该干的事）；“我”干不好什么（直接定价、招标采购一类的事，既然甲部门干不好，“我”也不可能干好；不可能干好的事情，还是别干为好）。

如果相关部门把这些问题真正想清楚弄明白了，态度端正了，各归本位，守住本分，干好本职，就不会“你放我抢”，甚至展开“争夺战”，才能形成药价改革的有利环境，药价改革才能健康有序、扎实有效地推进。

（六）

科学制定医保支付标准，当前应在五个方面着力、用功：

1. 厘清概念。医保支付标准不同于医保支付价格。医保经办机构只购买医疗服务，并不直接购买药品，也不能决定药品的价格（药品价格由市场决定），所以“医保支付价格”这个概念是不能成立的。医保支付标准是根据“保基本”的需要和医保基金的支付能力（需要与可能），确定的一个医保基金的支付标准，所体现的是“以收定支、收支平衡”原则，直白地说，就是“有多少钱，办多少事”。如果概念不清，就会造成混乱，影响改革大局。

2. 妥为筹谋。要从医保大局出发，根据药品价格分类改革的实际，进行总体谋划、分级决策、分类实施、有序推进。可以借鉴当初医疗保险制度改革的经验，由中央定大政方针，地方定具体办法。譬如医保支付标准的规则由国家层面制定，实施办法由省一级主管部门组织制定，具体支付标准由医保基金统筹地区制定，等等。这样，既体现“事权”与“财权”相一致，又体现“权利”与“责任”相统一。

3. 深度研究。语云“工欲善其事，必先利其器”。要充分发挥专家学者、现代智库的专业优势和智力优势，既要研究总结我们以往的经验教训，又要认真研究借鉴先进国家和地区好的做法和经验；既要从理论层面研究，又要从实证层面研究，不但要提出原则性、指导性的意见，而且要拿出可操作的办法，经过充分论证形成改革的实施方案和具体步骤。要汲取前些年某些医改举措只是为了“出手快”，连概念内涵、功能定位、路径选择、责任主体等一些基本问题都没有真正弄明白，仅根据个别地方一时的做法（“XX模式”）便仓促上阵，普遍推行，结果欲速则不达，又回过头来“做夹生饭”的深刻教训。

4. 健全组织。统一、严谨、顺畅、高效的组织架构与组织工作是实施药价改革，制定科学合理可行的支付标准的载体和保证，也是此项改革能否顺利施行并达到预期目标的关键所在。从做得好的国家和地区（如德国、日本、我国台湾地区）的经验看，这个组织架构应有“四大支柱”，即政府的相关管理机构、医保的经办机构、药品价格协商机构（一般是“委员会”形式）和（基于卫生经济学、药物经济学、临床医学等专业的）评价机构（对药品进行经济性评价，并对“委员会”提出价格建议）。有了这样“四轮驱动”的架构，把公正监管、精准经办、平等协商、科学评价有机结合起来，才能制定出科学合理可行的医保支付标准，才能保证药价改革平稳有序、扎实有效地稳步推进。然而，在这方面，我们目前还有不少“弱项”和“短腿”，特别是“议价委员会”和“药物经济学评价机构”更是薄弱，这方面的专门人才还不多，即使有，也多在课堂上、研究室，还没有在政策制定、实施管理上充分发挥作用。又譬如台湾地区对药品市场的价格调查与分析做得非常深入细致，为医保支付标准的制定奠定了较好的基础，而我们这方面就很欠功夫。如不扭转局面、迅速跟进，是难以科学制定医保支付标准的。

5. 强化监管。药价改革能否顺利实施、有序推进，强化监督、完善监管体系是十分必要的。一方面，政府要适应新的形势，进一步增强责任意识，更新理念、转变方式、创新手段，用制度、法律和科技手段对医药市场、药品价格实施更严格、更有效的监管。另一方面，也要充分发挥社会各方面，特别是各种媒体对相关部门在此项改革中的履职行为进行严格监督，看是否把权力关在了笼子里，所推出的举措是否中规中矩，是否有利于改革的大局和广大人民群众的利益。这是保证药价改革顺利进行并取得成功的重要保障。

我们经过了30多年改革开放的历练，已经积累了相当丰富的改革经验，包括攻坚克难、啃硬骨头的经验。只要我们切实遵照党的十八大和十八届三中、四中全会决定，以改革的精神、法治的思维和科学的态度，理性面对、审慎从事，就一定能打赢药价改革这个硬仗。

(作者单位：中国医疗保险研究会）

改革药品价格形成机制

除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。其中：（一）医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制。（二）专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。（三）医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格。（四）麻醉药品和第一类精神药品，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。（五）其他药品，由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

——摘自《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号）