对于医保支付标准形成机制的展望

董朝晖

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

对于医保支付标准形成机制的展望

董朝晖

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

本文在总结上世纪90年代以来药品价格政策变化和得失的基础上，对医保支付标准形成机制进行展望，提出医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进、应调动各主体参与市场活动的积极性、对于缺乏竞争品的创新药可引入价值评估结果和谈判机制、政府和医保部门应主动收集和披露药品价格信息、加强对医生处方的监管等建议。

药品价格；政府定价；医保支付标准

2015年5月，国家发改委等7部委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定“从6月1日起取消绝大部分药品政府定价……药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。同时该文件指出“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准 ……探索建立引导药品价格合理形成的机制”。这是医药卫生领域深化改革的一项重要举措，符合十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的改革方向。

众所周知，医药卫生领域有许多特殊性，并涉及基本民生问题，单纯的市场机制无法令人满意地配置资源，还需要发挥政府的能动作用。在全民医保下，政府可以通过医保预算及支付范围和标准调整，控制医疗总需求、间接干预价格，并引导医药资源配置，因此“医保支付标准”的概念一经提出，即被社会所关注。本文回顾了过去20余年我国药品价格政策发展的路径，分析了这些政策的经验与教训，在此基础上探讨未来制定药品医保支付标准将会面临的困难，以及需要探索的新机制。

1 20世纪90年代取消药品政府定价的得失与教训

取消药品政府定价在我国并非首次，20世纪80年代末到90年代初，随着经济体制改革的深入，我国曾逐步取消了大部分药品的政府定价。到90年代初，除了极少数基本药物和中药材外，其他绝大部分药品价格都由企业根据市场竞争情况自主确定。这与今年6月份以后取消政府定价后的情形极为相似，了解当时政策的成败得失可以为未来提供历史镜鉴。

20世纪90年代初，药品价格的放开以及对民营经济的鼓励促进了医药产业蓬勃发展，短短十年间，我国药品生产企业迅速增长，达到了5000家左右，从根本上解决了药品短缺的问题，甚至出现了产能过剩的现象。但此时医疗体系改革滞后，尽管公立医院逐步成为了独立的经济核算单位，但仍然处于行政垄断地位，与药品生产领域的激烈竞争形成了鲜明的反差。于是药品市场出现了扭曲的情形，一方面由于生产环节的激烈竞争而压低药品出厂价，另一方面由于公立医院的行政垄断而导致零售价居于高位。另外，我国对公立医院实行药品加成管制，购销差价不得超过15%，因此医院把超过15%以上的购销差价转入“灰色地带”，变成了回扣。于是，药品市场出现了“高定价、高折扣、大回扣”的乱象，社会反映十分强烈。

为了稳定药品价格，1996年国务院下发了《关于加强药品管理的紧急通知》，拉开了再次实行药品政府定价的序幕。同年，国家计委出台《药品价格管理暂行办法》，把临床应用“面广量大”的基本治疗药品以及具有垄断性的药品纳入了政府定价范围。2000年，随着《基本医疗保险药品目录》的发布，政府定价药品范围调整为医保目录内的全部药品以及少数垄断性特殊药品（包括麻醉药品、精神药品、免疫类药品等）。日后，随着医保药品目录的扩大，政府定价的范围进一步扩大，政府定价成为药品价格形成的主要形式。

上世纪90年代药品政府定价取消到收紧政策变化给我们的启示是：第一，药品价格放开有利于搞活市场，有利于医药产业的发展；第二，如果市场中还存在行政垄断因素，那么开放的价格就可能变成垄断者牟利的工具，造成价格和资源配置的扭曲，不利于医药卫生事业的长远发展；第三，药品价格事关人民群众的切身利益，调整不当会造成巨大的社会风险。

2 2000年以来药品价格政策发展及成败分析

自从20世纪90年代后期政府重新进行药品定价起，物价部门就轮番降低药价，平均每年有2次以上宣布部分药品降价，平均每次降幅在15%左右，但遗憾的是，政府定价并没有解决“药价虚高、回扣泛滥”的问题，甚至还有愈演愈烈的趋势。

2000年，国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了药品集中招标采购政策，尝试从公立医院采购价入手解决药价虚高的问题。2002年起，集中招标采购在全国推行，该政策要求辖区内所有公立医院必须参加当地卫生部门举办的药品集中招标采购，原则上公立医院只能采购中标药品，并且按中标价采购。但是该政策的实施仍没有改变药品市场的“乱象”，部分药品价格仍然虚高，大处方、回扣泛滥问题仍然存在，同时还出现了部分常用药因中标价过低而消失的现象，即“中标死”。

于是，政策进一步转向更加严厉的加成管制。医院药品加成政策的本意是：从计划经济向市场经济转型过程中，由于政府补助减少，允许公立医院通过药品销售获得补偿，即“以药补医”。但是，在市场经济下，加成由市场供求决定，由于医院药品管理的成本提高，以及公立医院在药品市场的垄断地位，实际上公立医院可以获得的药品购销差价普遍高于15%。这时，加成政策实际上已经转变成为了制约“以药补医”的政策。然而，有人还是认为15%的药品加成将促使医院开大处方，于是2009年以来，出现了更为严厉的加成管制政策，即零差率。

政府定价、集中招标采购、医院药品加成管制这三项管制政策试图像三条绳索捆住药品价格，但是在市场经济条件下，政府已经很难通过“捆住”价格来解决问题，甚至会适得其反。

客观地说，我国药品政府定价的本意并非“捆住”价格，而仅是制定最高零售价，允许各市场主体通过竞争，在政府最高零售价之下交易，这样既可以防范药品价格过高损害患者利益，又引入了市场机制。在这一政策下，政府定价一定高于市场价，否则就会出现部分药品会因价格过低而短缺的问题。事实表明，我国绝大部分药品的市场价明显低于政府定价，也就是说这一管制在大多数情况下是“松弛”的，存在市场机制起作用的空间。但遗憾的是，公立医院行政垄断下的“市场机制”带来了药价虚高和回扣泛滥的问题。另外，值得注意的是，政府定价是相当武断的，因为定价者无法利用错综复杂市场交易的信息，为成千上万种药品定价，在缺乏定价依据的情况下，为了避免药品短缺，他们一定会制定出很高的价格，当然制药企业对定价者的公关也会为抬高药品价格起到推波助澜的作用。正因为如此，尽管物价部门频繁降价，药价仍然普遍虚高。

集中招标采购试图用政府采购替代医院采购，来解决公立医院采购价虚高的问题。该政策要求医院采购药品的价格既不能高于也不能低于中标价，即试图“捆住”价格。经济学理论表明，理想的价格是众多提供方与众多购买方频繁交易的结果，显然，集中招标采购破坏了价格形成的条件：招标办排斥了辖区内众多的医疗机构，成为了唯一的采购方；大部分地区1-3年才进行一次招标，没有了频繁交易。集中招标采购试图在辖区内人为地建立固定的统一价，这必然出现部分药品的中标价高于市场价，而部分药品的中标价低于市场价。如果中标价低于市场价，就会出现“中标死”；如果中标价高于市场价，那么“高定价、大回扣”的游戏还能持续下去。更为严重的是招标采购机构并没有临床用药的经验，无法在药品质量和价格之间进行权衡，只能采取“最低价中标”的原则，这将造成药品质量的逆向淘汰，部分地区出现了高质量的原研药或首仿药短缺的现象。对于企业来说，一旦不中标，将在很长时间内失去整个地区的市场，这人为加大了市场风险，不利于医药产业的长远发展。

加成管制与集中招标采购相配合，既管住了医院的采购价，又管住了销售价，似乎药品采购已经与医院的利益脱钩了。但是，医院仍然参与了药品的交易，并且公立医院的行政垄断地位也没有破除，在加成管制下（尤其在零差率下），医院无法获得药品购销差价，就会以回扣的方式实现其利益。于是，药品市场正常的价格竞争被回扣竞争所取代。引用一位医药代表的话说“现在药品都零差率了，如果没有回扣，谁会买我的药呢？”可悲的是， 药品回扣把医院领导和医生推上了高风险的位置。另外，加成管制下，医院不再主动搜寻低价药品，于是价格机制不再起作用，无论是物价部门还是招标采购部门都无法获得关于药品价格的市场信息，政府进行价格决策将更为困难。

3 医保支付标准形成机制展望

医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格，但是在全民医保制度已初步建立的情况下，来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格，因此医保支付标准事实上会产生政府价格干预的效果。正因为如此，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性，以及医药市场的平稳运行。

3.1 医保支付标准应与集中招标采购和加成管制政策的改革同步推进

集中招标采购和加成管制政策下，公立医院没有积极性也没有权利参与市场交易，市场机制不再起作用。在这种情况下制定医保支付标准必然处于“盲人摸象”的状态，难以做得比政府定价和招标采购更好，因此这三项政策的改革应该同步推进。如浙江等地正在探索的，当前的中标价可以作为医保支付标准的依据，但今后将鼓励医院直接采购，并由医院保留采购价与医保支付标准之间的差价，放松加成管制。医保部门将持续跟踪医院的采购价，每隔一段时间依据医院采购价调整医保支付标准。

3.2 调动各主体积极参与市场活动，形成市场信息，为制定医保支付标准提供基础

《推进药品价格改革意见》提出的改革目标是让市场竞争成为形成药品价格的主要方式，这必然要求医保支付价基于市场竞争来制定。只有调动医院、药企、个人等市场主体积极参与市场活动，才可能形成市场竞争，才可能为制定支付标准提供市场信息。医保支付标准既不应该“捆住”批发市场的价格，也不应该“捆住”零售市场的价格。应允许医院从购销差价获利，只有这样才能调动医院的积极性；同时，也允许患者在同类药品中做出选择，可以选择价格较高的品牌药，但要自付超过医保支付标准以上的费用，也可以选择价格在医保支付标准以下的普药。根据市场的价格和供求关系，有望制定出符合市场规律的医保支付标准。

3.3 对于缺乏竞争品的创新药，可基于价值评估结果和谈判机制，形成医保支付标准

由于缺乏竞争品，创新药品无法形成竞争性的市场价格。在缺乏市场信息的情况下，只能退而求其次，根据药品带来的健康产出的价值来制定医保支付标准。目前，药物经济学评价技术已经有了一定的发展，可以作为药品价值评估的重要工具。为了控制医保基金的风险，并减轻患者负担，医保部门在价值评估的基础上还可以与药企进行谈判，以纳入医保支付、扩大使用量为条件，要求企业适当降低药品价格。

3.4 收集和披露药品价格信息，为市场竞争提供支持

在医保支付标准政策下，收集和披露信息成为政府引导市场竞争的重要职能。政府不仅可以从公立医疗机构收集价格信息，还可以从药品交易平台、大型药品批发市场等收集信息，这些信息一方面可以成为制定医保支付标准的依据，另一方面政府应主动披露这些信息，成为各市场主体议价的参照，而市场主体议价的结果又会成为制定医保支付标准的依据。在信息比较完备的情况下，无论是市场竞争还是医保支付标准的制定都会更加科学、理性、透明，形成良性的市场环境。

3.5 加强对医生处方的监管，完善保障方式，防范个人负担过重

如果允许医疗机构销售药品的价格高于医保支付标准，可能导致医疗机构抬高药品销售价格或多使用高价药品，向患者转嫁费用。这一问题应通过加强对医生处方的监管来解决。可以规定医院必须同时配备价格不高于医保支付标准的同类药品供患者选择，并规定医生处方中应该有一定比例的药品价格低于医保支付标准。另外，已经过了专利期的原研药，尽管面临来自众多仿制药的竞争，但是它们凭借质量优势和品牌优势可以取得较高的定价。为了减轻患者使用原研药的负担，同时鼓励创新，根据日本和我国台湾地区的经验，可以对原研药（甚至包括首仿药）制定较高的医保支付标准，但是这种“价格保护”是暂时性的，保护的力度逐年减弱，一定时期后，原研药与普通仿制药一视同仁。最后，还应该完善大病保险制度，防范患者自付费用过高而因病致贫。

[1]国家发改委.关于印发推进药品价格改革意见的通知（发改价格[2015]904号）[Z].2015.

观点争鸣

编者按：

经办机构体制机制改革走法人化之路，既是现实之需，又是国际经验。但在要不要和能不能等方面均未形成共识，内部阻力更多。有人认为，只有法人化才能政事分开。也有人认为，坚持政府主导就不可能真正法人化，在中国现实背景下，法人化就会边缘化，无话语权。还有人认为，法人化与政府主导并非矛盾，政府主导下的法人化更有利于引进市场机制和实行专业化管理，更有利于实现执行与决策的分开。那么，经办机构法人化能否实现？如何实现?面临哪些问题和挑战？本期特邀业界相关专家就此话题展开讨论。

Thinking on Forming Mechanism of Health Insurance Payment Standard

Dong Zhaohui (Social Security Institute of Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Based on summarizing the changes, gain and loss of drug price policy since 1990s, and looking forward on medical insurance payment standard system, certain suggestions have been put forward, that is, the standard of insurance payment should be simultaneously propelled with the reform of centralized bid procurement and bonus control policies, and, the enthusiasm of different subjects to participate in marketing activities should be mobilized. For the innovation drugs lacking of competition, doctors’ prescriptions should be intensively monitored based on the price evaluation results and negotiation mechanism, and by drug prices information collected and announced by governments and health insurance departments.

drug price, the government pricing, health insurance payment standard

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）7-21-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.7.6

2015-6-22

董朝晖，经济学博士，医学硕士，人力资源和社会保障部社会保障研究所医保研究室副主任，主要研究方向：医保政策、卫生经济学、药物经济学。