商业健康险与社会医疗保险协调运作研究——与奥巴马医改方案相比照

蒋宇华

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

商业健康险与社会医疗保险协调运作研究
——与奥巴马医改方案相比照

蒋宇华

（中央财经大学保险学院 北京 100081）

在我国全民医保体系下，商业健康险的发展趋势是演变为社会医疗保险的耦合体，研究两者如何协调运作势在必行。“耦合”这个概念运用到保险学上，可理解为两个或两个以上的险种在调剂余缺、资源互补上存在紧密配合和相互影响，通过相互作用从一侧向另一侧传输保险资金，再由相反方向从另一侧向该侧让渡保险资源，共同促进广大受众的健康和医疗需求与有效保险保障的对接。本文通过挖掘奥巴马医改方案中有利于国计民生的亮点，根据其对我国协调发展健康险和社会医疗保险的启示，提出四点政策建议。

全民医保；健康险；社会医疗保险；耦合；奥巴马医改

1 奥巴马医改方案关于商业健康险的改革计划

2010年，美国约有1.95亿人通过商业健康保险获得保障，占总人口的64%；政府主办的各种医疗保障项目（包括Medicare、Medicaid、MHS保健管理制度等）仅负责老、穷、残等特殊群体的医疗保障，覆盖人数不足总人口的30%。2014年，美国健康险保费收入约为8600亿美元，占当年医疗卫生支出总费用2.7万亿美元的31.7%，占当年美国GDP的5.6%；健康险赔付和健康服务支出约为7130亿美元，毛赔付率约为88.5%，赔付支出占当年美国医疗卫生总支出的28.5%，相比之下，中国该指标不足5%。美国的商业健康险，一部分是雇主为员工购买，另一部分是投保人主动购买。由公司雇主出资的部分，按人均计保费约为5570美元/年，按家户计年均保费为15991美元。由投保人自主购买的部分，按人均计保费约为2998美元/年，按家户计年均保费为6448美元。商业健康险汇聚的资金对推动美国医药研发进步和资助医疗设施建设发挥了重要作用。2015年6月25日，美国最高法院以6票对3票通过支持奥巴马医改的决议，标志着该法案得以持续合法实施。

需要注意的是，全面评估该医改的实际效果需要长时间的实践观察，而我们要做的只是找到其创新之处，在政策设计时进行参考：（1）扩大了医保覆盖面，给已投保人提供反歧视保护，控制医疗费用；（2）建立了保险交换机制；（3）在联邦及州建立了三个风险分担机制；（4）限制了健康险公司的保费用途；（5）管理式医疗保险产品促进医保合作，共同压制医疗成本，还续用了税收激励；（6）政府鼓励的责任医疗组织（ACO, Accountable Care Organization）有更强烈的控费动机来提供价格公平的医疗服务。

2 对我国协调发展商业健康险和社会医疗保险的启示

虽然寿险和健康险都属于人身保险，但沿用寿险经营模式处理健康险业务的不足在于：风险本质不同；缺乏成熟的健康相关指标体系控制；缺乏成熟的联合医疗产业经验；保单处理导向而不是风险控制导向。在健康险的产品设计上，暴露的问题更加明显：首先，健康险专用业务数据库缺位，我国健康险萌芽于上世纪80年代，2000年后才逐渐有所起色，到现在顶多覆盖了两代人，即便是从欧美购买的疾患资料也无法把握东亚人种就疾患索赔的有效情报。第二，寿险公司推出的多是寿险-健康险联合式的健康险品种，重在对结果的赔付，不符合“健康管理是健康险发展重点”的行业发展方向。比如招商信诺合资寿险公司2014年近50%的收入来源于健康管理。健康管理概念被引入医疗健康管理领域后，会促使投保人形成对自身健康管理更高的认识并提出更高的诉求。帮助客户提高健康管理视域下的保健意识，使其少生病，而不是对生病后的理赔过程做出反应，这才是健康险行业发展的未来走向。第三，高赔付经历，吓阻了新型产品的开发。第四，健康险的过程控制基本为零，或是方法不正确。事前控制即核保存在的问题：一是，根据免体检限额（FCL, free cover limit）自动接受了大量保单，但是并不清楚有多少份额适保。二是，核保人员医学常识和审查指标有限。事后控制存在的问题：一是，被动理赔。由于大部分健康险，尤其是医疗险，从保险事故发生到确定风险强度有一定期间，由于过程弱控制，具体赔付金额受被保人影响很大。二是，滞后理赔。由于结算手段繁琐落后，在医疗险上的投诉比例较大，不仅影响公司形象，而且对重复就医也无法做出快速反应。

2010年，奥巴马医改法案从税优、财政补贴和惩罚等方面对雇主和个人购买商业健康保险提出了新要求，堪称“胡萝卜加大棒”。对雇主来说，雇佣超过50名员工的企业必须给员工办医保；政府对为员工购买医疗保险的小企业减税；雇员低于25人的企业主动购买商业健康险可获得政府资助。个人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府给予医保补贴。对低收入家庭，只需付出家庭收入的10%就可购买到全额保险。可见该法案对投保人相当慷慨，这是“胡萝卜”。对存在道德风险嫌疑，生病后临时购买保险的，法案规定对其处罚；对于第一年没有购买最基本医疗保险的违规者，罚金标准上涨到每年695美元或年收入的2%，这是“大棒”。

美国商业健康险和社会医疗保险“双管齐下”的启示在于：一是我们有必要提倡一种“健康管理”的概念，重新审视商业健康险的社会地位，应把商业健康险作为中国金融和医疗保障领域的重要产业，完善税优政策，提供多层多种的保障选择，完善全民医保体系。二是加强社保和商保合作，鼓励私营保险业发挥社会管理功能。三是加强“医”“保”合作，鼓励保险公司持股私人医院。四是建议适度“引狼”，鼓励有实力、有担当的资本和外资健康险公司参与进来，产生“鲶鱼效应”。

3 政策建议

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提到“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。奥巴马本次医改的“全民医保”与《意见》中提到的建立“广覆盖”的医保体系实质是相同的。

2010年3月，奥巴马医改法案分为3个版本，包括众议院版法案、参议院版法案和协调版法案，关键问题有分歧，内容大同小异。每个版本的医改方案对于每一条款涉及的人、财、物都进行了详细的讨论和测算，理算了准确金额，部门精确到了办公室级别。对医保的覆盖面、所需成本、偿付模式、对投保人的要求、对雇主企业的要求、政府补贴的力度、个人如何平衡商业健康险和社会医疗保险的策略，以及与Medicare、Medicaid的关系等各方面，权责分工非常明确，这对保证两种保险的协调发展将非常有效。相比之下，我国《意见》是一个框架性、指导性文件，只是提出了指导思想，缺乏统一化和细节化的操作流程，实践性不强。因此，我国的医改方案应该认真考虑健康险与社会医疗保险的协调发展，需要反复推敲、测算，制定出真正务实、服务人民的条款。笔者提出如下政策建议：

3.1 改变我国保险的笼统分类法，提高健康险公司的专业程度。

在定价基础和专业管理上，健康险与寿险、意外伤害险区别还是很大的，在美国健康保险市场份额比财产保险、寿险还大，社会走向发达的过程就是健康险快速发展的过程。美国商业健康保险与寿险是两回事，而我国只是笼统地将保险分为人身保险、寿险和责任险（或再加信用险），这种粗犷的分类法在将来恐怕不适应保险生产力发展的要求。遵循发展规律，专业化经营，树立专业化的经营理念、经营策略，输入专业化运作人才、精算体系和核保核赔体系，才能在私人领域更有效地与政府的社会医疗保险相配合，又不挤占政府资源。

3.2 加强健康险行业监管和适度引入“健强险”及惩罚措施。美国医改方案中对保险公司的监管比以往严厉，规定保险公司不得以客户既往病史为由拒保或收取高于原始一定比例的保费。强制雇主投保，拥有50位以上全职员工的公司必须为雇员购买团体健康险，否则按每员工2000美元罚款(豁免前30个员工)。该法案最受争议的是据说有违反美国宪法嫌疑的“个人责任”条款，个人强制购买健康险，否则就面临罚款。罚款标准每年各异，如2014年家庭每个成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年为325美元或收入2%的最大值，2016年为695美元或收入2.5%的最大值，对未成年人的罚款标准是成人的50%，每个家庭的罚款上限是2085美元。奥巴马医改法案对具体操作、赏罚额度量化得非常清晰，惩罚机制提高了人们不买健康险的成本。而我国的医改方案比较泛化，原则性、规范性的语言较多，我们没有必要像美国那样罚得过死，但附有惩罚机制的健康强制保险也是我国未来发展的方向。

3.3 建立第三方仲裁委员会，保质保量控制医药费用。奥巴马医改方案中提出要建立联邦医疗服务监管委员会，对医疗服务效果及发生的支出进行审核。我国的医疗保险是费用报销型的后付制，病人在看病时首先自付全部的费用，然后再拿着账单找保险公司报销，保险公司实际上非常孤立，没有参与医疗和用药。由于病人对医疗服务的价格缺乏弹性，加上医生串谋“药代”、医疗器械销售人推销药品、过度治疗的冲动（尤其是私立医院），导致多做不必要的检查、多开贵而无当的药物等，使得医药费用居高。我们有必要引入一种比较颠覆式的思维，去建立一个中立的、有法律效力、但干预实际业务极少的第三方仲裁委员会。它既不会站在医疗机构的谋利角度尽可能供给过多医疗服务导致医疗费用居高，也不会站在保险公司的角度力图压缩医疗成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”医疗机构的费用支出，在不造成医疗资源浪费前提下，同时保证医疗服务质量，有效降低医疗费用，甚至在一定程度上减少医患纠纷的发生率。

3.4 强化市场机制，建立广义公私合作模式（PPP, Public-Private-Partnership），鼓励三个有管理的竞争——保险公司与医院的竞争、公立医院与私立医院的竞争、以及商业健康险与社会医疗保险对被保险人资源的竞争。和中国情况正相反，美国过去以商业健康险为主，整个保险市场基本由市场效率所决定，联邦公共医保体系覆盖面并不大。由于商业险对资本的嗜好，必然会出现无效率者（无资本者）买不起保险的不公平现象。奥巴马医改的做法实质是落实全民医保体系，彰显干预经济的凯恩斯主义，但商业健康险在美国保险市场中的重要角色依然无可取代。笔者提倡采用有管理的竞争模式。有管理的竞争是指鼓励商业健康险极大填补社会医疗保险的未及之处，对较高的需求档次提供人性化服务。医疗机构所提供的卫生服务以及健康保险的费用仍由国家发改委调度，基于市场机制来促进医院和保险公司的价格竞争，以改善管理绩效、提高服务质量。我国政府可以提供有建议性质的“菜单”，推荐不同人群在不同阶段选用不同健康险种和不同优惠方案的试点医院的多种健康险组合计划；还可以借鉴美国医改法案的部分优点，使保险公司与社保机构形成竞争，让居民选择更适合自己的医疗保险。与此同时，《意见》提出要“积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”，也是表示对公私医院竞争的支持。

管理学家彼得·德鲁克（Peter F. Drucker）曾指出：“政府必须面对一个事实：政府的确不能做、也不擅长社会或社区工作。”在我国经济“新常态”中，保险资源的汲取与分配应该以高效率的方式进行。公共领域与私人领域应该各司其职，各取所长，商业健康险的发展趋势是演变成社会医疗保险的耦合体。政府负责政策制定与规划，而将政策执行落实于私营领域，这样不仅可以减轻政府长久以来的财政负担和精力负担，又可将社区及民众力量引入公共服务的进程当中，还能强化公民意识与社会认同感，同时提高资源使用效能和运营效率，共同促进广大受众的医疗保健需求与有效保险保障的对接。因此，在国家发展进程中，对私人领域的商业健康险和政府主导的社会医疗保险耦合协调发展的PPP研究具有非常积极的意义。

[1]庹国柱,王德保.新医改背景下我国商业健康保险的发展契机[J].中国保险, 2009 (6): 12-17.

[2]陈翔,王小丽.新医改下我国商业健康保险的发展前景探析[J].医学与社会, 2009, 22(12): 16-17.

[3] Newhouse, Joseph P. How Much Favorable Selection Is Left in Medicare Advantage? [J]. American Journal of Health Economics, 2015, 1(1):1-26.

[4] Howard, Larry L. Do the Medicaid and Medicare Programs Complete for Access to Health Care Services? A Longitudinal Analysis of Physician Fees [J]. International Journal of Health Care Finance and Economics, 2014, 9(14):229-250.

[5] Brunt, Christopher S. Pricing Distortions in Medicare's Physician Fee Schedule and Patient Satisfaction with Care Quality and Access [J]. Health Economics, 2014, 23(7): 761-775.

[6] Friedman, Barry. Obamacare and the Court: Handing Health Policy Back to the People [J]. Public Administration Review, 2012, 91(5):87-98.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Research on the Coordinative Operation of Commercial Health Insurance and Social Medical Insurance——Compared with the Obama Healthcare Reform Act

Jiang Yuhua (The Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Under the nationwide health-insurance system of China, the commercial health insurance faces the tendency to become the coupling of social medical insurance, and it is necessary to fi nd out how they could coordinate with each other. The concept "COUPLING" applied to insurance study can be understood as that 2 or 2 more types of insurances interact and coordinate with each other in supplies regulating and resource complementary by exchanging insurance funds and insurance service resources. It aims to jointly promote the connection of health and medical needs from the insured and effective insurance coverage. This paper digs out the bright points, which are benefi cial to national welfare and people’s livelihood, from Obama Health Insurance Reform Act, to put forward 4 pieces of policy suggestions based on the enlightenment for the coordinative development of health insurance and social medical insurance in China.

universal health insurance, commercial health insurance, social medical insurance, coupling, Obama Healthcare Act

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.019

2015-9-13

蒋宇华 ，中央财经大学保险学院保险学系硕士研究生，主要研究方向：寿险与健康险理论，农险理论，保险财务。