药品卫生技术评估的步骤与方法

门 鹏唐惠林翟所迪

（1北京大学第三医院药剂科 北京 100191；2北京大学药学院药事管理与临床药学系 北京 100191）

药品卫生技术评估的步骤与方法

门 鹏1,2唐惠林1翟所迪1

（1北京大学第三医院药剂科 北京 100191；2北京大学药学院药事管理与临床药学系 北京 100191）

药品是在医药卫生体系中占有重要地位的卫生技术之一。随着医疗费用上涨、医保资金压力增加、临床用药合理性有待提高等问题，对药品进行卫生技术评估十分必要。本文介绍了针对药品的卫生技术评估的基本步骤和方法，明确了各个环节中的重点问题。

卫生技术评估；药品；步骤；方法

卫生技术评估（health technology assessment，HTA）是指对卫生技术的技术特性、有效性、安全性、经济性和社会适应性进行系统评价，为卫生和医保决策者及医药卫生人员提供合理选择卫生技术的科学信息和循证依据。药品是在医药卫生体系占有重要地位的卫生技术之一。我国药品费用总量大，全国药品总费用占卫生总费用的四成以上。伴随着医药费用上涨、医保资金压力增加、临床用药合理性有待提高等问题，对药品进行卫生技术评估十分必要。本文对药品卫生技术评估的基本步骤和方法进行简述。

1 确定评估药品

目前已上市的药品种类繁多，对所有药品均进行评估既不现实也没必要，因此需要在众多药品中进行选择。评估对象的确定主要取决于卫生系统和医保决策的需求、提出评估申请的机构的目的、临床医疗实践的需要等。几个较为重要的筛选标准包括：①是否为卫生决策、医保支付所亟需；②疾病对生活质量影响大（患病率、发病率、死亡率、并发症发生率较高）；③属于新一类或首创（first-in-class）药物，能够较好地改善临床结局；④使用该药品的个人花费及卫生资源占用较高；⑤药品存在潜在的伦理、法律、社会问题；⑥社会及公众的关注度较高等。

2 明确评估主题与视角

确定所评估的药品后，首先要明确评估的视角和立场。在医疗卫生体系中，不同的利益相关方针对同一问题的观点和立场是不同的，同时对HTA的需求和使用方式也不同。因此，报告的形式、结果的展现和传播也有差异。常用的视角包括医保支付方、医疗机构与系统、患者和社会公众等。在明确评估视角后，还必须明确所评估药品涉及的具体适应证、目标用药人群、药品剂型与剂量、药品使用的场所等。

3 选择评估机构

在确定评估视角的基础上，结合评估目的、经费预算等要求，选择合适的评估机构。国内外评估机构包括大学、政府部门、医院、第三方私立企业、保险公司等。目前国内的HTA主要由前三者接受不同机构的申请进行评估。药品的HTA具有专业性强、临床实践和医保决策广泛需要等特点，医院药学部门掌握着丰富的临床药物评价资源、数据源、技术与人力，并具备中立的地位，正在成为评估的主力。例如，北京大学第三医院药剂科等单位已经承担了碳酸镧咀嚼片（福斯利诺®）等多个药品的HTA工作。

4 设计评估方案

由评估机构专业人员根据评估对象、主题、视角以及需求进行HTA方案的设计。药品的HTA范围主要包括药品的技术特性（已批准的适应证与药理学特性等）、临床有效性（效力与效果）、临床安全性（不良反应发生率与严重程度）、经济性（微观与宏观）及社会属性（法律、伦理与患者意愿）。设计时要紧密结合评估问题与目的，综述疾病的背景信息，制定需要评估的具体问题，选择恰当的干预和对照措施及相应的结局指标；考虑进行亚组分析的必要性和可行性，以发现潜在的适宜用药人群。选择对照时，要根据权威指南、临床实践现状、药品注册情况来确定。对于经济学研究，要确定评估采用的货币标准以及时间范围。

形成初步方案后，通常应召开由药学、医学、经济学专家为主的专家委员会，由后者对方案的可行性进行分析，在此基础上修改和完善评估方案。

这一步是HTA的重要步骤，方案的设计决定了之后证据纳入的类型与范围。同时，方案对参与HTA的各方职责范围应作出明确的规定。

5 证据收集

全面的药品HTA主要证据类型包括HTA报告、临床指南、系统评价/Meta分析、随机对照研究（randomized controlled trial, RCT）、观察性队列研究和药物经济学研究等。进行证据收集时，应尽可能系统全面地检索相关资料，这是得出有效力的HTA结果的基础。透明的、高质量的证据来源是HTA具有公信力的保证。证据的来源主要包括：医药学专业的中英文数据库、临床试验注册网站、HTA机构与组织的官方网站、现有文献的参考文献、药监部门和企业的官方网站等。根据评估主题设定恰当的检索词，并注意对灰色文献的收集。

证据的纳入原则包括：①符合设定的患者人群、对照措施、研究角度、结局指标等；②明确研究类型、研究的合理性及资源使用等；③研究具备可重复性；④研究采用的分析方法正确，并将偏倚最小化。

6 证据质量评价

按照纳入排除标准获得证据后，由于研究质量水平参差不齐，要按照研究类型进行质量评价。对于HTA报告，利用国际卫生技术评估机构网络（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制定的HTA报告条目评价其质量；对于临床治疗指南，则利用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ（AGREEⅡ）对其进行质量评价；对于系统评价/Meta分析，利用Assessment of Multiple Systematic Reviews（AMSTAR）进行质量评价；对于随机对照试验，可采用Cochrane Handbook提供的RCT评价量表；对队列研究，可采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献评价量表；对药物经济学研究可采用Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards（CHEERS）量表评价其质量。

RCT是评价药品有效性和安全性的最佳证据来源，要注意评价其内部效度。在评价药品安全性时，大样本、高质量的观察性研究与RCT均为“金标准”。观察性研究由于可能存在的偏倚较大，只在缺乏较大样本、高质量的RCT时，高质量的观察性研究才被纳入，并且作为结论依据时要更加谨慎。对于经济学评价，如果已有一些较高质量的经济学原始研究发表，则可对其进行系统评价，作为经济学证据。

7 证据提取与合成

进行质量评价之后，要采用证据表格提取研究数据。证据表格一般包括研究作者、年份、患者特征（病例数、平均年龄、性别比例）、干预措施、临床结局（根据设计方案选择）等。

常用的合成研究结果的方法有系统评价再评价、定性系统评价、Meta分析、经济学定量分析、专家共识等。如果研究证据之间异质性及偏倚风险较小，则证据级别最高、基于RCT的系统评价是优先的选择。采用Meta分析定量合并的目的，是得到对于结局指标偏倚最小的估计值。如果结果存在显著的异质性，则需通过亚组分析、敏感性分析等手段进行充分的解释。当评估的对象是多个药品且缺乏直接比较证据时，可采用网络Meta分析方式，但要注意可能存在的不一致性。

定性的系统评价缺乏严格、统一的方法学，具有一定的偏倚风险。当某一问题缺乏高质量RCT时，可以使用非随机的观察性研究作为补充，但必须说明可能带来的偏倚；同时可由专家委员会成员根据现有证据各自进行独立判断，从而达成共识。其中Delphi 法和名义群体技术（nominal group technique）是常用的方法。

如果具备条件，可利用本国临床研究数据结合本国经济学数据进行经济学研究，通常采用成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）或成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）方法，健康效果采用质量调整生命年（Quality-Adjusted Life-Year，QALY）。此外，为反映药品宏观经济学特性，需要进行预算影响分析，反映使用该药物对医保预算开支及其他资源消耗的影响。

8 形成结论及建议

根据定性或定量分析的结果，对评估的药品针对患有某一适应证群体的有效性、安全性、经济性等结果做出描述与总结，形成评估结论。在此过程中，专家委员会可利用所有类型的证据、专家咨询意见等作为辅助和支持，并对其社会属性提出专家意见。同时，评估者使用证据级别评价体系对每条结论的证据质量和级别进行评价，并据此给出带有推荐强度的建议或意见。目前较为通用的标准是GRADE（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）标准和牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine）的证据等级标准。

在形成建议时，还应考虑患者（以及家庭和监护人）的意愿与偏好。可采用书面调查或访谈形式，收集患者代表的意见。由专家委员会对患者意见进行分析，在形成建议时予以考量。

9 传播评估结果与建议

根据不同的传播目的与对象，选择不同的传播策略。有研究显示，约有2/3的HTA研究者常用的结果展示方式是在期刊上发表学术文章，而约有60%的卫生技术管理决策者希望HTA研究者通过完整调研报告展示其研究结果，其次分别是通过公文初稿和调研报告概述。可见，研究与决策双方应加强交流，尽量采用决策者所偏好的产出方式，以提高后者对评估证据的认可度。

同时，还应该加强向社会公众传播HTA的结果。可根据公众特点，采用平实、易懂的语言编写出普及性版本，以便于公众和非医学人士知晓被评估药品的最新信息。

10 监测评估结果的影响

尽管评估视角与目的各有不同，但HTA结果的传播可对多个利益相关方产生影响，包括卫生政策、医保部门决策、医疗机构新药遴选、企业投资和营销策略、医务人员临床实践以及公众和患者的行为与认知等。研究者应跟踪HTA结果的应用情况，及时收集各方面反馈信息并作出分析和处理，必要时对评估建议作出修订。此外，还需关注国内外对被评估药品的最新研究进展及监管部门发布的相关安全性及价格信息，以此对HTA进行更新和补充。

[1]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2013 [EB/OL]. http://publications.nice. org.uk/pmg9. 2013-04-04.

[2]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the processes of technology appraisal [EB/OL]. http://publications.nice.org.uk/ pmg19. 2014-09-02.

[3]陈洁.卫生技术评估[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

[4]方鹏骞,祝敬萍.第三方评估在卫生项目评估中的作用与角色[J].中国卫生事业管理,2007,23(10):657-658.

[5]耿劲松,陈英耀,吴博生,等.卫生技术评估应用于决策的方法探析[J].中国卫生资源,2014,17(4):262-264.

[6]刘文彬,唐檬,茅艺伟,等.卫生技术评估研究结果产出方式的偏好分析[J].中国医院管理,2014, 34(4):17-20.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Processes and Methods of Health Technology Assessment on Medications

Men Peng1,2, Tang Huilin1, Zhai Suodi1（1Department of Pharmacy, Peking University Third Hospital, Beijing 100191,2Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy, School of Pharmaceutical Science, Peking University, Beijing 100191）

Medication is one of health technologies with an important position in health and medical system. With the problems of rising medical expenditures, pressure on medical insurance funds and needing in improving rational use of medications, applying health technologies assessment (HTA) on medications is emergent and necessary. This article introduced basic processes and methods to conduct HTA, and clarifi ed important issues in each step.

health technology assessment, medication, process, method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.016

2015-5-11

门鹏，北京大学硕士研究生，主要研究方向：卫生技术评估、循证药物评价。