敢为人先的城乡医保整合——基于成都市全民医保一体化发展的实践

文/ 本刊记者 刘允海

敢为人先的城乡医保整合
——基于成都市全民医保一体化发展的实践

文/ 本刊记者 刘允海

敢为人先，是指把改革创新思路、蓝图率先付诸行动的实践探索。成都市实现基本医保全覆盖、整合城乡居民医保（以下简称整合）、推进全民医保更加公平可持续的历程就是敢为人先的写照。

全民覆盖的节奏

建立全民人人享有的基本医保制度，成都与各地站在同一个起点上，即2001年启动实施城镇职工医保。但“起跑”后推进全民覆盖的节奏，成都明显提速：2003年建立农民工综合社会保险，2004年启动新型农村合作医疗和被征地农民社会保险，2005年建立少儿住院互助金医保，2006年全面实施城镇居民基本医保。到2007年，最后一个未覆盖群体——市属高校大学生也有了基本医保。至此，基本实现城乡各类人群应保尽保。

率先实现全覆盖，源于理念先行、改革定力使然。当职工基本医保制度建立时，中国的改革已经进行20多年。市委市政府明确提出：“改革越是深化，社会保障越要强化。在成都的土地上，人人都应当享有基本医疗保障。”理念产生定力，速度源于定力。从2003年至2007年的5年间，成都接连建立6项医保制度，加上职工医保，7项制度实现人员全覆盖。到2007年底，全市城乡基本医疗保险参保人数达到963.30万人，参保率达到90%以上。比2009年国家新医改文件作出全覆盖的部署提前两年。

城乡整合的节点

说成都的整合敢为人先，首先是基于“问题节点”找得准。按人群分类突破的全民覆盖，适应了不同人群的基本医疗需求和经济承受能力，快速实现了基本医疗保险的“人人享有”，体现了效率。但也遇到效率与公平如何兼顾的问题。制度分设、管理分离、资源分散的现状，必然导致管理成本高、难度大，不公平、不经济、不可持续。对此，市委市政府明确指出，“三分格局、七个摊子”的制度现状，与社会保险增进公平的本意相悖，与发挥大数法则效应所要求的制度统一性相悖，必须探索公平与效率兼顾的平衡点，而且越早越好。于是，便有了城乡整合的时间节点。

2006年6月，突破既定体制的藩篱，将卫生部门管理的新型农村合作医疗中心和少儿住院互助金管理中心，整体划转到当时的劳动保障部门。管理体制整合早于其他整合地区两年。

2007年，成立市医疗保险管理局，统一管理医疗、工伤、生育保险，新农合和少儿住院互助金保险。

2008年11月，一举打破城乡居民身份界限，将城镇居民医保、新农合、大学生基本医保和少儿互助金住院医保等四项制度整合为城乡居民基本医保制度。至此，按人群分建的7项制度整合为城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两项制度。市政府2008年出台的《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）规定，全市城乡居民筹资标准、待遇水平、目录范围、信息系统、经办管理实行“五统一”。制度整合敢为人先。

整合城乡居民医保，遇到的突出问题是因城乡居民收入差距导致的缴费标准和待遇水平不一致。对此，市委市政府在加大对农民参保补助的同时，创造性地决定实行“一制三档”，即在统一的城乡居民基本医保制度下，设立100元、200元、300元三个缴费档次，其中政府统一补助80元，由城乡居民自主选择。这是一项名副其实的政策创新，为破解城乡居民缴费能力不同如何共享一个制度的难题探索出新路，使整合走上坦途，为各地城乡居民医保整合开创出一条新路。

2009年实现城乡基本医保市级统筹。在推进全民覆盖的进程中，成都市形成了以县级统筹为主体，省、市、区（市县）、行业统筹等各自为阵的23个统筹单位。各统筹单位的筹资标准、待遇水平、定点机构和目录管理、信息系统等均不统一。效率低，抗风险能力弱。实现市级统筹后，参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、就医管理、异地就医、保险关系转移接续等管理办法全部统一，并在统一政策和各项标准的基础上建立了城乡统一的基本医疗保险信息系统。实际上，提升统筹层次的决策诞生于2008年，早于国家2009年出台的新医改文件。

敢为人先，体现为“先”字，贵在“敢”字，源于“敢”字，即敢于担当的勇气、敢破敢立的胆识，不受干扰的信念——归根到底，就是习近平总书记在中央全面深化改革领导小组第15次会议上所强调的“改革定力”和“改革韧劲”。在上面无要求、左右无先例的情势下，市委市政府在推进全民医保一体化上敢为人先，靠的就是改革定力和韧劲。

从2004年建立新农合到2006年管理体制整合、2008年制度整合，“三分格局”仅在成都存在两三年，便被制度、管理、经办服务的一体化所取代。因此，成都赢得了制度按人群分设的效率，却较少遭受“三分格局”的拖累。敢为人先的整合，收到的是公平与效率兼得的双效。

深度拓展的韧劲

整合不是目的，是推动制度更加公平可持续的前提和必由之路。成都的决策层和管理层把整合作为新起点，以改革的韧劲，向制度的更加公平可持续发力。

构建制度化的支付管理体系。为建立健全科学的预算机制、合理的分担机制和公正公平的考评机制，市医保局联合院校科研机构、大型医院开展基金预算、按病种付费、医保付费总额控制等课题研究。在此基础上，制定了医保经办规程、基金预算编制工作规范、医保付费总额控制指标综合考核办法等文件，使支付管理制度进一步完善，逐步形成以预算管理、总额控制为基础，按项目、按病种、按人头付费为核心，预付周转金为激励，协商谈判为平台，激励与约束并重的支付管理制度。

开展常态化的谈判团购。将协商谈判作为医保管理的一项长效机制来打造，致力于规范化运作。2010年11月，市发改委、人社局等8部门联合下发《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》，市医保局同时印发《关于做好基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作的通知》，制定了谈判规则、实施细则，明确了谈判规程、谈判内容，为规范化运行奠定了制度基础。成立谈判专家组，与供方开展药品团购、医疗服务价格、两定服务协议等三类现场谈判。截至2014年底，已与全市定点医疗机构和138家药企先后开展13批次、1065个品规的药品价格团购谈判。团购价在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅达30%，平均降幅6.5%，累计减少医保基金支出近千万元，减轻参保人员医疗费负担近亿元。医疗服务方面，已开展按人头付费、总额预付、按病种定额付费等项目的谈判。2011年5月，选择急性阑尾炎、急性乳腺炎等10种疾病实行按病种定额付费，截至2014年底，全市共有133家定点医疗机构结算19864人次，结算总金额14572万元。与既往相比，住院医疗费用总额下降2571万元，个人自付额共减少489.33万元，并形成多方分担格局。其中，统筹基金支付占比57.89%，医疗机构承担占比6.48%，大病医疗互助补充保险支付占比11.95%，个人平均自付占比23.68%，个人负担适度。通过谈判，不仅有效遏制了医疗费用不合理上涨，而且建立了平等合作的医保契约管理关系，初步实现从行政管理向社会治理的转变。

实施智能化的医保监管。以信息化建设为抓手，全力推进智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、社会监督、个人权益维护等五大子系统建设，实现由人工监管向智能监管、随机抽查向监管全面覆盖、事后审核向事前预防、事中监控、事后追责，自体监督向自体和异体监督相结合转变。其中，智能辅助审核、实时在线监控两大子系统启用后，实现“一全四升”，即审核监控实现全覆盖，监管效率、监管水准、防范违规行为的即时性、治理能力有效提升。2014年，智能辅助审核子系统审核的医疗费用明细数据累计6.59亿多条，依托在线监控子系统核查定点医院4495次，责令整改439次，暂停、中止、解除医保服务协议130次，取消定点资格2家，追回违规费用1800多万元，对违法、违规、违约行为发挥了打击和震慑威力。

提供城乡均等化的经办服务。

整合后，首先大力推进城乡“三级管理、四级服务”公共平台建设，打造“15分钟服务圈”，城乡居民在就近的银行服务网点可办理参保缴费，实现城乡医保服务均等化。其次是大力推进“数字化经办、零距离服务”，2010年开通企业网上经办系统，2013年开通城镇个体参保人员网上经办系统，2014年将“企业网上经办系统”升级为“用人单位网上经办系统”，将机关和事业单位纳入网上经办。第三是大力推进社会保障卡发放工作，到目前已发放888.47万张，城乡参保人员实现持卡就医，即时结算。

一体化发展的实效

制度公平性增强，参保率稳中提升。城乡制度统一后，全市城乡基本医疗保险参保人数逐年增加，到2014年达到1293.28万人，参保率一直稳定在98%以上。其中，医保经办机构将城乡低保户、农村五保户、重度残疾人等困难群体作为应保尽保的重点对象，实行精确化的动态管理和跟踪服务，根据市委市政府的要求，年年按最高缴费档次将参保补助政策落实到人。据统计，2014年，全市享受全额参保补助的困难群体29万人，财政投入补助资金5146万元，基本实现应保尽保。困难群体在与其他群体共享基本医疗保障的同时，获得一份公平感。

基金抗风险能力增强，待遇水平稳中提升。两大因素使基金抗风险能力不断增强：一是城乡整合与市级统筹的叠加效应，扩大了基金池规模；二是政府对参保补助的投入和个人缴费标准逐年提升，成为壮大基金实力的源泉。2010年，城乡居民医保筹资标准分为人均220元和320元两个档次，财政补助标准提高到180元和220元（当年国家规定政府人均补助120元），个人缴费分别为40元、100元。到2014年，政府人均补助标准提高340元，城乡居民个人缴费分别为80元、180元；2015年，政府人均参保补助统一提高到400元，城乡居民个人缴费标准提高到90元、190元（少儿和学生80元）。从中看出，个人缴费随政府补助的增加而相应增加。待遇方面，首先是报销比例逐渐提高。从2011年起，取消原一档缴费；原二档缴费在乡镇卫生院和社区、一级医院、二级医院、三级医院的报销比例从90%、80%、65%、50%提高到92%、85%、75%、50%；原三档缴费在乡镇卫生院和社区、一级医院、二级医院、三级医院的报销比例从90%、85%、80%、65%提高到92%、87%、82%、65%。2014年，城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达到72.55%，当年享受住院待遇的城乡居民115.25万人次。最高支付限额提高，2010年城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额由2009年不同缴费档次的4万元至8万元，统一提高到上年城镇居民人均可支配收入的6倍（11.2万元）。这是一项就高不就低、且进一步增进城乡公平的保障政策。对农民而言，比国家规定的农民人均纯收入的6倍高出1倍以上。以2014年为例，成都市农民人均纯收入为14478元，若按此计算，最高支付限额仅有8.69万元；城镇居民人均可支配收入32665元，最高支付限额达到19.60万元，高出按农民人均纯收入计算的10.91万元，高出1.26倍，意味着农民的收入尽管比市民低，但享受同等的最高支付限额，消除了收入低带来的保障差别。据统计，2014年享受最高限额的城乡居民为40人，使他们避免了因病致贫风险。

监管能力增强，基金绩效明显提升。智能化的审核与在线监控系统，使就医诊疗行为得到有力监管和有效规范，实现“双降”：职工医保参保人员住院人次同比增速从2012年的25.3%降至2014年的5.7%；次均统筹支付额同比增速从2012年的4.8%降至2014年的2.3%，下降2.5个百分点。1个百分点的点值为1.3亿元，意味着统筹基金一年减少支付3.25亿元（从城乡居民医保整合后的第一个自然年度即2009年至2014年，统筹基金住院费用支付额从31.29亿元增至63.52亿元，5年共增加32.23亿元，平均每年增加6.45亿元。按2012年统筹基金住院支付增长率4.8%计算，平均每增长1个百分点，基金支付增加1.3亿元以上。下降2.5个百分点就意味着在保障参保人员基本医疗的前提下，统筹基金支付一年减少3.25亿元）。说明通过规范就医诊疗行为，基金使用绩效明显提升。同时，智能辅助审核系统的效率远远超过人工抽审，完成全部住院医疗费用审核时间还不到过去人工抽审的四分之一。