医疗保险药品支付中的市场机制

张 杰 熊先军

(中国医疗保险研究会 北京 100716)

医疗保险药品支付中的市场机制

张 杰 熊先军

(中国医疗保险研究会 北京 100716)

《推进药品价格改革的意见》指明了下一步药品价格改革“市场为主导”的原则和方向，但从当前社会各方反映和某些部门的实际做法来看，对“市场主导”的理解依然有偏差，个别地区医疗保险部门对开展支付标准的具体工作也较为茫然。本文通过阐述市场机制基本概念，分析医药终端市场情况，讨论医疗保险支付中如何体现市场主导和具体注意事项，希望能对大家研究分析药品医保支付标准有所启发。

医疗保险；药品支付；支付标准；市场机制

《推进药品价格改革的意见》明确提出“按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制，最大限度减少政府对药品价格的直接干预”。对于医疗保险药品支付，现实的市场怎样，市场主导作用又该如何体现？本文通过分析全民医保下药品支付中的市场机制，为完善医疗保险药品支付体系和支付标准提出意见建议。

1 市场机制基本概念

市场机制的本质是通过市场自由竞争与自由交换来实现资源配置的机制。在市场中供求、竞争、价格三大要素互相结合、互相制约，供求引起竞争，竞争导致价格变化，价格变化又影响供求关系。这三大要素运转循环的原动力来自于市场参与各方对自身利益的追逐。当供大于求、商品价格下降，买方在交易上处于有利地位，为买方市场；当供不应求、商品价格上涨，卖方在交易上处于有利地位，为卖方市场。

2 我国医药终端市场

在医药终端原始市场中，市场主体为医疗机构和患者个人，这个市场主要有三方面问题：一是患者“健康追求与疾病恐惧”以及“信息不对称”导致的市场主体间地位不平等问题；二是公立医院管理体制及定价招标制度限制了其作为市场主体追求自身利益问题；三是公立医院行政保护和医生人事管制造成的市场垄断问题。这个市场属于绝对卖方市场。随着全民医保的实现，理论上医药终端市场供求双方地位不平等的问题得到解决，卖方市场将逐步向买方市场转变。但公立医院改革迟迟没有进展，药品集中招标采购进一步强化，原有价格政策限制了公立医院和医疗保险作为市场主体的谈判议价权利，医疗保险有着市场主体之名，却未有主体权利之实。卖方市场不改变，最终只会让广大群众利益受损。药品价格改革计划取消大部分药品政府定价，医疗保险看到了通过支付标准引导药品终端零售市场价格合理形成的可能，但其他方面仍然没有改变的迹象。

3 医保支付中的市场

3.1 何为市场主导

以市场为主导，具体体现就是交易过程中由买卖双方在平等、自愿前提下讨价还价达成交易协议。医疗保险和医疗机构作为医疗服务的买卖双方也同样如此。

德国是最早建立社会医疗保险制度的国家，德国健康保障体系采用社会治理模式。医保基金、医院、医生均各自组织形成各级协会或联盟，其内部或相互之间讨论制定各自准则和办法。联邦政府只负责监管这些社会组织的产生及运行的合法性，不干预讨论结果。德国法定医疗保险支付方式和支付标准由这些组织组成的“联邦共同委员会”讨论形成，投票决定。“联邦共同委员会”由13名代表组成，包括3名独立委员、5名服务提供方代表和5名服务购买方代表，这些成员均由各自组织推荐产生。

我国台湾地区的全民健保同样采用社会保险模式。台湾健保中也通过这种由保险人、参保人、雇主、医疗服务提供方、专家学者、社会公正人士等多方代表组成的机构来讨论确定重要事宜。其中“健保会”确定内容包括健保缴费率、保障范围、总额预算划分等；“共同拟定会”确定内容包括具体支付项目及标准、药品支付价格等。

3.2 医保如何谈判

相对于普通交易，医疗保险与医疗机构交易标的物的需求来自第三方患者，在实际发生前无法确定标的物具体内容和数量，医疗机构既有动力又有能力诱导消费。这种复杂的交易关系正是医改成为世界难题的原因所在。对此，医保部门在谈判中需要重点把握以下几方面：

一是基金风险控制。解决这一问题最有效的方式就是总额预算，根据基金收入与医疗机构讨论商定一个预算总支出。这也是国际上通行的做法，人社部正在积极推行，地方实施效果显著。

二是医疗机构间的公平竞争。无论是预算划分还是决算方法，都应鼓励医疗机构公平竞争。一般做法是根据历史数据来谈判划分预算，按服务数量与质量来决算。台湾健保的做法相对更为科学，通过“健保会”按地区和医疗机构类型讨论划分预算总额，并建立“论点计酬”计价方法，确定每个医疗服务项目的点数，在同一个预算盘子下，各医疗机构提供所有项目总点数越多，则预算除以总点数得到的点值就越低，每个医疗机构获得费用为本医疗机构服务总点数乘以点值。由此建立了医疗机构间相互竞争又相互约束的机制。

三是药品与医疗服务的关系。对于医疗机构而言，药品及部分单独收费医用耗材的进出货差额是获取利润成本最低、风险最小、最为直接的途径，这也是当前药品及材料费用居高不下的原因。解决这一问题的办法是打包付费，也就是按病种付费、DRGs、按床日付费等。但在当前依然按项目付费为主的情况下，医保对药品及材料费用的控制必不可少。

四是促使医疗机构主动降低药品费用。对医疗保险而言，支付医疗机构的药品合理费用理论上应是药品采购和管理成本以及临床使用服务费用（即药事服务费）。但“无利不起早”，若医疗机构在药品采购环节上无利可图（即零差率），最直接的结果就是药品采购价格飙升，利润被药品企业获得，企业为增加销量，部分利润又通过其他渠道流回医疗机构或医生口袋，这在国内外均有鲜明的实例佐证。对此，医保应当采用的方法是通过与医疗机构谈判确定药品的支付标准（主要为价格），无论医疗机构采购价格如何，医保均按此标准付费，价差由医疗机构自行获得或负担。为使支付标准相对合理，且双方谈判更具效率，通常以医疗机构药品采购实际价格为基础，并按约定方法计算支付标准。如德国的药品固定价格和台湾地区的药品支付价格。

五是保障参保人利益。医疗保险作为参保人代表，最终目的是为参保人谋取利益。由于支付标准直接关系到个人待遇问题，在医疗保险与医疗机构谈判商定支付标准时更应注意保障参保人利益。德国及台湾地区的做法是让支付标准与个人分担无直接关系，并设置个人分担上限。但当前国内的个人分担方式有所不同，某个具体药品的支付标准将直接关系到个人支付费用，参保人同样是医疗服务交易的直接参与方，在支付标准谈判过程中有必要让参保人群代表参与。

4 主要看法

十八届三中全会提出了“使市场在资源配置中起决定性作用”的要求，《推进药品价格改革的意见》按照这一要求指明了下一步药品价格改革的方向，某种意义上，这个文件代表着医改从量变向质变的转折。但从当前社会各方反映和某些部门的实际做法来看，对“市场主导”的理解依然有偏差，或有“借市场名义行计划之实”的嫌疑，个别地区医疗保险部门对开展支付标准的具体工作也较为茫然。本文通过阐述市场机制基本概念，分析医药终端市场情况，讨论医疗保险支付中如何体现市场主导和具体注意事项，希望能让大家对研究分析药品医保支付标准有所启发。笔者认为：

一是市场机制的基本概念简单明确，当前医药市场中的问题也显而易见，在市场机制应用到医药市场中时不应“简单理论复杂化”，甚至偷换概念，使好不容易取得的医改成就出现复辟。

二是“市场主导”在医疗服务市场的具体体现，在于医疗保险和医疗机构作为市场主体双方在自由、自愿前提下进行交易，支付方式和支付标准通过平等谈判博弈确定。不能把药价改革曲解为管理部门更换。

三是药品费用只是医疗费用的一部分，药品价格又只是影响药品费用的一个因素，医疗保险支付标准必须与支付体系统筹考虑，系统设计。以医疗机构药品采购市场价格为基础制定药品支付标准，更多是因为这种方式相对容易被市场各方接受。

四是保障参保人利益并非一句空话，这是社会医疗保险制度根本所在。在谈判制定支付标准过程中，一定要考虑个人分担问题。在机制上，谈判应有参保人群代表参与；在结果上，应保证参保人个人分担不会因为重新制定药品支付标准而增加。

[1]国家发改委.关于印发推进药品价格改革意见的通知(发改价格[2015]904号)[Z].2015.

[2]王东进.理性应对药品价格改革 科学制定医保支付标准[J].中国医疗保险,2015,82(7):5-8.

推进医保支付制度改革。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。

建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

——摘自《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）

Market Mechanism in Health Insurance Drug Reimbursement

Zhang Jie, Xiong Xianjun (China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

In Opinions on Promoting Drug Pricing Reform, it has stated clearly that drug pricing reform should adhere to principle of “market-orientation”. However, from observation on the social reactions and the practice of relevant departments, there is deviation in understanding “market-orientation”. The health insurance departments in some areas are still unsure about the reimbursement criteria. In this article, we will illustrate the basic concept of market mechanism, analyze the situation that medical service and end market have confronted; and discuss how to utilize market-orientation concept in health insurance reimbursement and some concerns in practice, with the expectation of bringing inspiration to study on health insurance drug reimbursement criteria.

health insurance, drug reimbursement, reimbursement criteria, market mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.008

2015-7-13

张杰，中国医疗保险研究会技术标准部副主任，主要研究方向：医疗保险管理、技术标准。