认清和发挥社会医疗保险制度优势

陈仰东马依迅

（1大连理工大学 大连 116015；2人社部社会保障能力建设中心 北京 100121）

认清和发挥社会医疗保险制度优势

陈仰东1马依迅2

（1大连理工大学 大连 116015；2人社部社会保障能力建设中心 北京 100121）

文章认为我国选择社会医疗保险制度模式是正确的。免费医疗不符合国情，揭示了免费、公平表象后面的实质。着重分析了社会医疗保险制度模式在改革实践中展现的优势及影响优势发挥的主要原因，提出了通过深化改革进一步充分发挥制度优势的具体建议。

社会医疗保险；制度优势；对策研究

我国医疗保险制度发展不平衡，城镇职工基本医疗保险制度日臻完善，为制度定型创造了条件，但是，居民医疗保险制度不够完善，大病保险的出现，使改革复杂化。有些人缺乏制度自信，对社会保险制度产生了动摇，少数学者甚至公开主张“免费医疗”，重新点燃了制度模式的争论。因此，从理论与实践上认清社会医疗保险制度模式的优势，分析影响优势发挥的主要原因，探索如何通过深化改革充分发挥制度优势，非常必要。

1 医疗保险制度模式的优势比较

1.1 制度模式利弊的理论分析

作为医疗保障制度模式主体制度，世界各国有国家卫生保障制度、社会医疗保险制度、市场商业保险制度、个人储蓄医疗保险制度和医疗救助制度等五种基本形态。不少学者从理论上作过利弊分析。乌日图认为，国家卫生保障制度公平性好而适应性差。医疗救助制度效率最高，市场商业保险制度微观效率较高而宏观效率较低，国家卫生保障制度微观效率较低而宏观效率较高。社会医疗保险制度则有很好的综合优势，不仅制度适应性最强，而且公平性、可及性、微观效率和宏观效率等都比较好。所以，许多国家将其作为医疗保障的主体制度。

众所周知，始于1994年的“两江试点”是在公费医疗和劳保医疗制度基础上进行的改革。从理论上讲，二者均属于国家卫生保障制度模式。因此可以说，免费医疗在中国曾经存在过。上世纪九十年代，由于这种制度的保障覆盖范围窄、医疗资源浪费严重、筹资机制不稳定等弊端不得不进行改革。二十多年的改革路径清楚地显示，我们最终建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，实现了全覆盖，并在2010年10月颁布了社会保险法，步入法制化轨道。

但是，围绕制度模式的争论近年来又重燃。可以肯定，社会医疗保险制度比国家卫生保障制度更适合中国。不仅因为中国是发展中国家，人均国民产值和人均财政收入都处于较低水平，不具备长久维系“免费医疗”的物质条件，也不仅因为科学利用医疗为健康服务的理念有待建立，更因为社会医疗保险制度拥有保障程度与承受能力相适应、权利与义务相对应、责任合理分担以及第三方管理等诸多机制性优势。这些优势对于中国城乡、地区发展不均衡条件下维系制度长期平稳运行是不可缺少的条件。

说到底，对国家卫生保障制度向往的原因无外乎免费和公平。其实，天下没有免费的午餐，国家卫生保障制度通过税收筹集资金又通过财政预算分配支付给医疗卫生部门，“羊毛出在羊身上”，与社会医疗保险制度相比，只是筹资方式不同而已，没有免费一说。关于公平，表面看，不分地区、人群实行统一政策似乎很公平。殊不知这种公平是以医疗卫生资源均衡配置为前提的。如果配置不均衡，那么，在缺乏资源的地区得到的免费医疗和在优质资源集中的大城市得到的医疗服务，差异不言而喻，明显不公平。

1.2 社会医疗保险制度优势在实践中的展示

1.2.1 责任分担方面。与国家卫生保障制度不同，社会医疗保险制度实行政府、社会和个人责任合理分担，这对保障可持续极为重要。欧债危机和希腊破产的重要原因之一是政府承担了过高过多的基本保障责任。当然，分担必须合理，必须与承受能力相适应。

1.2.2 覆盖范围和统筹层次方面。社会医疗保险覆盖群体和统筹范围可根据条件逐步扩大与提高，具有更大灵活性。保持渐进和适度，既可以把控再分配的力度，力求更公平，又可以兼顾到保障待遇差异和治理能力不平衡的现实。

1.2.3 筹资水平方面。社会医疗保险基金统筹核算单位比较灵活，筹资条件对经济发展水平要求不苛刻，筹资水平对不平衡有极大包容性，条件好多筹，条件差少筹，容易做到适度。

1.2.4 保障程度方面。可以充分体现量力而行、有多少钱办多少事原则。体现保障程度的“三个目录”、起付线、报销比例、封顶线等政策可适度弹性，不像国家卫生保障制度那样必须一致。由于坚持权利义务对应原则，需要与可能可以更好统筹兼顾，对解决医疗需求更加理性，可以避免医疗保障问题过度政治化。

1.2.5 运行机制方面。基于社会医疗保险本质上是购买服务而不是供给，需要经办机构作为第三方，在团购、谈判、支付、契约、监控等环节发挥合作治理作用，使基金效率和服务性价比更高。实践显示，适宜的支付方式会产生控费作用，不同的统筹层次会产生不同规模的团购作用，谈判得好，会降低医疗价格。更重要的是，在利益交叉的医保领域引入参保人直接参与管理、谈判协商和契约管理机制，有助于利益平衡和自治管理，是国家社会治理方式的创新，比国家直接管理更有效率和更为超脱。

1.2.6 制度适应性方面。如果不是选择社会医疗保险，我国不可能在如此短的时间内实现全民医保。实现这一历史性跨越的基本经验不仅是财政投入，更为重要的是选择了既能适应职工又能适应居民、既能适应收入较高人群又能适应收入较低甚至困难人群的社会医疗保险制度，用一种制度模式解决了13亿人的基本保障。要知道，近几年卫生总费用快速增长还是受到了个人自负、总额预算、第三方监控等多重医疗保险控费机制的压抑，如果改为完全由财政供给，现在的卫生总费用规模肯定兜不住。

2 影响社会医疗保险制度优势发挥的原因分析

毋庸讳言，制度优势并没有充分发挥出来，那么，是什么原因影响了制度优势的发挥呢？

2.1 基本制度本身还不完善

特别是居民医保制度，实行与个人或家庭收入无关的定额缴费政策和平均化、高比例的财政补贴，筹资水平较职工医保低而保障水平不断高攀，淡化了权利与义务相对应的意识，使居民医保有滑向福利化的倾向。新农合实行卫生院兼任医保筹资管理机构的所谓“一手托两家”经办模式，完全背离第三方管理原则，使卫生院既是服务提供方又是服务购买方，失去了最基本的公平公正条件，无法保证基金的安全和效率。

2.2 多头管理和行政过度干预

三项基本制度分辖不同部门，“两匹马拉三架车”，不仅三医难联动，医疗保险自身改革也不同步。比如，由于居民医保筹资水平较低，保障不足，发生家庭灾难性支出的问题，如何解决？如果统一管理，就会坚持系统性改革，在提高缴费基础上突出保障重点，通过扩大基本目录、提高报销比例、提高封顶线等政策化解高额医疗费用风险，在优化基本制度的同时，完善医疗救助制度，促进补充保险发展。如果统一管理，就不能另辟蹊径，“房上加屋”，用所谓大病保险冲击基本制度。

2.3 医疗保障体系不健全

多层次的医疗保障体系，是社会医疗保险制度优势发挥的条件。没有兜底的医疗救助，保基本之外的特困人群处于风险之中。没有补充商业保险，保基本之外的特需无法满足。人们对某些医疗需求的失望不是基本医保的失责和过错，但救助制度和补充保险或缺失或衔接不畅，会导致参保后感觉并未解决“病有所医”的相关问题，尤其是困难人群的医疗需求没有得到充分满足，从而拖累对基本制度的评价。

2.4 医疗服务体制改革不到位

医院的逐利性必然造成过度医疗，医疗资源缺乏和布局不合理必然造成基层服务薄弱，分级诊疗无法落实，大病小病都挤到大医院，而大医院的超负荷运行又被解读为供给不足，结果加重了畸形发展，加剧了不合理布局。大型公立医院垄断，使医保定点的优胜劣汰机制失效，管办不分助长医疗机构行政化，使社会保险第三方的支付机制、谈判机制和契约管理机制作用大大弱化。医疗保险制度不可能脱离现实医疗资源来实现。看病贵与难问题不是医疗保险制度模式带来的，而是医疗卫生体制和药品流通体制深层次矛盾的外部化。试想如果饭店使用地沟油，再高的就餐标准与再好的就餐方式又有何用？诚然，从理论上讲可以选择适合的供方，但现在供方存在的问题不是个案，而是普遍性结构性问题，这是社会保险制度优势被消蚀的主要原因。

3 深化改革，充分发挥制度优势

3.1 端正思想认识

要认清制度优势，增强制度自信，在深化改革中自觉坚持社会医疗保险制度模式，旗帜鲜明地反对搞免费医疗。要弘扬正见，为全面深化改革创造舆论氛围。

3.2 完善基本制度

一个完善稳定的制度才能实现优势最大化。当前，要通过城乡居民制度整合，使之更加符合社会医疗保险制度属性并逐步走向定型。改革筹资机制，适应经济新常态，调整财政投入的节奏和力度，建立以收入为基数的缴费机制。适当增加个人缴费，调整筹资结构，形成收入高多缴、收入低少缴、困难人群由财政补贴的更加公平可持续的筹资机制。保持与义务相对应的待遇梯度，控制个人负担，防止福利化倾向。

3.3 建设责任明确、互相衔接的多层次医疗保障体系

基本制度很重要，但不能通过延伸赋予保基本太多功能，在充分发挥保基本功能的同时，注意充分发挥商业补充、医疗救助各自的功能。从长远看，可以研究与收入挂钩的个人自付上限政策，降低疾病风险。鼓励商业保险企业出售各种产品，发展医疗补充保险市场。依法管理和保护个人信息，加强制度和管理衔接，方便群众，纠正基本保险和商业补充混合经营的状态。

3.4 完善法律，规范政府行为，依法治理社会医疗保险

改变主要依靠政策推进的工作方式，弱化对经办事务的行政干预，加快健全经办服务体系，强化第三方管理机制。改革经办机构，实行法人治理。运用精算技术，实施精确管理，发挥数据作用，有效遏制医疗资源浪费和费用不合理增长，在制度绩效、基金效率、医疗服务性价比、个人合理负担方面取得突破，要让群众有明显获得感。以费用支付为把手，以团购谈判为手段，以契约合同为载体，完善合作治理机制并发挥作用。

3.5 医保主动发力，促进公立医院为重点的改革，为医疗保险制度运行营造良好环境

再好的制度也要通过医疗服务来体现。因此，公立医院为重点的医疗卫生体制改革和药品流通体制改革的成效至关重要。但是不能消极等待，医保要主动发挥促进作用。要公开总额预算分配和医疗服务收费，发挥社会监督作用。加快建设智能化监控系统，全面推行医保医师签约制，发挥医疗专家评估作用。加大向基层倾斜力度，支持全科医生发展，加强健康管理，引导建立社区首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，减少无序异地就医现象，促进看病贵看病难问题的逐步化解。

[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011,1.

[2]胡晓义.走向和谐：中国社会保障发展60年[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009,9.

[3]乌日图.医疗保障制度国际比较[M].北京:化学工业出版社,2003,9.

[4]穆怀中.社会保障国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2005,8.

观点争鸣

编者按：

推进分级诊疗已成各界共识，但在当前医改环境下如何快速、有效推进，突破口在哪里，大家对此认识并不一致。有的认为短期内培训大量合格的全科医生难度很大，当务之急是要下沉优质医疗资源，改革基层薪酬制度和激励机制，让优秀人才下得去、留得住；有的认为要限制甚至取消三级医院普通门诊，各级医疗机构明确分工，合理定位；也有的认为要坚持社区首诊、定点就医，不能无序放开。为贯彻落实国务院近日下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，本期围绕如何实现分级诊疗，特邀请医疗机构、医保经办的管理者和相关学者参与讨论。

Recognizing and Taking the Advantage of Social Health Insurance

Chen Yangdong1, Ma Yixun2(1Dalian University of Technology, Dalian, 116015,2Center for Social Security Capacity Building, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100121）

It is correct to take social health insurance model in China, and free medical care is not suit for the national situation. In this paper, we reveal the reality behind free and fair health care, and analyze the advantage of taking social health insurance model in the practice of system reform and the main negative obstruction on it. Meanwhile, we propose specifi c suggestions for the system to play full role by further intensive reform.

social health insurance, system priority, strategy research

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.005

2015-9-14

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要研究方向 ：社会保障。