城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用

肖平

摘要：本文介绍了城镇医疗保险的特征与我国的实施现状，强调了其制度改革的必要性，并分析了政府和市场对制度改革的重要作用，希望对改革工作的深化有所帮助。

关键词：城镇医疗保险；制度改革；政府作用；市场作用

在社会保障制度中，城镇医疗保险是最基本的保障体制之一，由于其与社会安定直接相关，所以也是我国和谐社会建设的重要组成部分。因此，城镇医疗保险的改革与优化对我国的总体发展具有基础意义。

一、城镇医疗保险概述

（一）城镇医疗保险的概念。城镇医疗保险在分类上属于社会医疗保险的一种，这种保险的主导方是政府，但保险缴费的主体依然是城镇居民个人，政府只会进行适当的补助。因此，从本质上来看，城镇医疗保险是一种社会保障制度，旨在通过保险手段满足城镇居民不同程度的医疗需求。

（二）城镇医疗保险的特征。作为一种政府主导的制度，城镇医疗保险有较强的强制性特征，因此我国针对城镇医疗保险一直有较为严格、具体的规定。但另一方面，由于城镇医疗保险的缴费主体仍是居民本身，而且保险制度的执行者也以社会群体为主，所以城镇医疗保险还具有市场性特征，比较容易被市场变化所影响。

（三）城镇医疗保险的改革。我国的城镇医疗保险制度实施时间较短，相关制度自98年才开始建立，因此目前仍处于尝试期和起步期，制度的完善性、合理性与长时间实施该制度的发达国家相比仍有一定差距。在这种背景下，针对城镇医疗保险进行一系列的制度改革是在所难免的，但改革期的制度必然具有一定的不稳定性，而且漏洞较多，所以在研究相关问题时要格外注意。

二、我國城镇医疗保险的现状

（一）城镇医疗保险的供给机制现状。我国城镇医疗保险的供给机制目前比较单一，而且缺乏配套机制，尤其是激励机制和成本控制机制，这导致城镇医疗保险的成本大幅上涨，不仅加重了服务供给方的负担，而且也令城镇居民的医疗费用负荷加重，城镇医疗保险的作用被削弱了。这与我国医疗费用总体上涨的背景有关，而供给机制的不完善令这种背景对城镇医疗保险的负面作用进一步加剧。

（二）城镇医疗保险的覆盖比率现状。我国城镇医疗保险目前的实际覆盖比率并不高，但受统计制度不完善等因素的影响，在统计数据上存在覆盖比率虚高的现象。举例来说，近些年的媒体报道显示，我国的城镇医疗保险覆盖率超过96%，但事实上，这96%的覆盖率只是针对城镇常住人口的统计数据，如果将包括农民工等在内的流动人口纳入统计，则城镇医疗报销覆盖率尚不足70%。因此，在城镇医疗保险的覆盖比率方面不可盲目乐观。

（三）城镇医疗保险的经费利用现状。城镇医疗保险实施医疗保障服务的主要经费来源有二：其一是城镇居民所缴纳费用的汇总；其二是政府的政策补贴。虽然这两项经费来源在近些年来均呈逐年上涨趋势，但医疗保险仍存在入不敷出现象，这说明我国城镇医疗保险的经费利用率非常低，难以满足目前的医疗保险需求。在这种情况下，只增加经费投入是不够的，还要优化经费运作体制，令医疗保险经费能发挥更大的作用。

（四）城镇医疗保险的地域差异现状。地域差异问题是我国较为常见的一项问题，在城镇医疗保险领域，这个问题更加严重。视地域的不同，城镇医疗保险的特征差异极大，举例来说，在部分经济发达、体制完善的城镇，医疗保险呈现出畸形化现象，一方面常住居民的医疗保险制度极为完善，另一方面由于流动人口过多，所以非常住居民的医疗保险制度缺漏严重。相对的，在经济相对落后的城镇，流动人口少，城镇医疗保险的覆盖率很高，但由于投入小，制度不完善，制度落实情况很差。这种地域差异提高了医疗保险改革的复杂程度，单一改革策略很难对全部地区适用。

三、政府在城镇医疗保险改革中的作用

（一）政府在城镇医疗保险改革中的监管作用。对城镇医疗保险的改革来说，政府是该工作的主要监管方。无论是城镇医疗保险的制度本身还是其改革工作，主要的执行方都是社会，我国目前的经济制度是市场经济，在这种背景下，社会具有很强的趋利性，如果无人监管，轻则改革工作停滞不前，重则医疗保险经费被侵吞或挪作他用。因此，政府的监管作用是城镇医疗保险改革得以推进的基本保障。

（二）政府在城镇医疗保险改革中的强制作用。如前文所述，城镇医疗保险改革具有强制性，而这种强制性是很难通过市场发挥出来的，因此，保障市场强制性发挥的职责落在政府肩上。对市场来说，城镇医疗保险基本不具备短期利益，因此部分相关机构或企业会想方设法规避城镇医疗保险制度的实行，这就需要政府通过法律法规等强制手段保障城镇医疗保险得到落实，扩大保险覆盖率。

（三）政府在城镇医疗保险改革中的平衡作用。如前文所述，我国的城镇医疗保险存在较为严重的差异化、畸形化现象，不公平问题比较严重，消除这种不公平正是制度改革的重要目标之一。政府的平衡作用在这种情况下可以发挥出极大的能效，通过政策调整、资金调度、制定有针对性的新制度等手段，能够以最短的时间抑制甚至消除城镇医疗保险中的不平衡。

四、市场在城镇医疗保险改革中的作用

（一）市场在城镇医疗保险改革中的优化作用。市场具有趋利性和趋优性两大特征，因此市场对与利益有关的城镇医疗保险有自行优化倾向，这对其制度改革有非常大的促进作用。尤其是在付费方法、成本控制等与费用直接相关的领域，只要订立适当的标准，市场往往会自行完成相关制度的优化改革工作，这极大地节省了政府的人力、物力投入。

（二）市场在城镇医疗保险改革中的激励作用。市场对城镇医疗保险改革的激励作用主要体现在市场的竞争机制特性上。具体来说，提供医疗保险服务的医疗机构本来就存在竞争关系，这些医疗机构虽然所有制、组织形式有所区别，但由于工作性质、发展倾向一致，所以竞争关系非常明显。只要有效利用该特征，医疗保险制度的激励机制改革就能实现，因此政府应有针对性地对这一市场作用加以刺激，提高作用效率。

（三）市场在城镇医疗保险改革中的创新作用。与注重规范性的政府相比，市场在灵活性、创新性上具有更大的优势，因此城镇医疗保险改革中的许多创新措施往往由市场自行创造、引入或衍生，之后再由政府审核推广，可以说城镇医疗保险改革的创新工作主要由市场负责。但需要注意的是，市场的自行创新作用不一定会向好的方向发展，其中也存在阻碍改革进度与医疗保险制度运作的创新，这时就需要政府及时介入，予以遏制。因此想完全发挥该作用，必须保证市场与政府有紧密的联系和交流。

五、政府与市场协同促进城镇医疗保险的制度改革

从上述分析可知，政府和市场在城镇医疗保险的制度改革中所起的作用各不相同，但许多作用需要二者相互辅助才能实现。因此，政府和市场必须要做到协同运作，政府放开运作细节，但要发挥主导作用；市场注重灵活创新，但要遵循政府的引导，这样才能加快城镇医疗保险的改革进程。

六、结语

我国的城镇医疗保险仍在不断完善，各种新政策的颁布与新措施的提出一定程度上延长了政府与市场的磨合期，这是为了保障城镇医疗保险制度的长期能效所必须的。因此，相关人员在推行城镇医疗保险制度的改革工作时要戒骄戒躁，相互配合，这样才能在加快改革进度的同时保障制度日常运作的稳定。（作者单位：中国石油天然气股份有限公司抚顺润滑油厂）

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