右侧锁骨下静脉穿刺导致右侧乳糜胸1例

王勇 杜庆菊 杨银燕 国小青563000贵州省遵义市贵州航天医院麻醉科

右侧锁骨下静脉穿刺导致右侧乳糜胸1例

王勇 杜庆菊 杨银燕 国小青
563000贵州省遵义市贵州航天医院麻醉科

深静脉穿刺损伤较小，但是也可能发生多种并发症。其中，右锁骨下静脉穿刺造成的淋巴管损伤以左侧多见。本文分析淋巴管损伤引起的罕见右侧乳糜胸1例，探讨其形成原因及治疗体会。

右侧锁骨下静脉穿刺；右侧；乳糜胸

随着现代医疗水平的提升，在急危重患者的治疗上，深静脉穿刺已经逐渐取代静脉切开，它不仅方便而且对患者的损伤较小，但是深静脉穿刺也可能发生血肿、气胸、血胸、淋巴管损伤、胸腹腔积液、空气栓塞、静脉血栓、导管折断、心律失常、心包填塞等并发症［1］，其中淋巴管损伤主要以左侧多见。现报告一罕见并发症，右锁骨下静脉穿刺损伤淋巴管导致右侧乳糜胸。

病历资料

患者，女，88岁，身高148 cm，体重35 kg。因右股骨中下段骨折，择期在全身麻醉下行右股骨中下段骨折切开复位内固定术。既往糖尿病史10年，术前辅助检查：胸片示主动脉弓钙化；血常规RBC 3.46×1012/L，Hb 88.5 g/L；肾功能BUN 14.2 mmol/L；血糖 7.38 mmol/L。ASA分级Ⅲ～Ⅴ级。入室后血压151/73 mmHg，心率85次/min，呼吸18次/分，SpO293％。给予咪达唑仑、舒芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚静脉全麻诱导后行气管插管。然后行右锁骨下静脉穿刺，选右锁骨中内1/3下方1.5 cm处为穿刺点，前2次穿刺未成功，第3次穿刺成功，置入引导钢丝后顺利留置中心静脉导管。手术顺利，历时110 min，术中监测CVP，维持在5～8 cmH2O，术中出血500mL，输血2 URBC悬液，500mL胶体，1 200mL晶体，尿量600mL，术毕清醒拔管，血压130/82mmHg，心率78 次/min，SpO292％，返回病房。术后第2天患者诉呼吸困难，胸片示右肋膈角变钝，B超定位下右侧胸腔穿刺抽出600mL乳白色液体。胸水生化示乳糜胸水，考虑右侧锁骨下静脉穿刺导致右侧淋巴管损伤，形成右侧乳糜胸。当天即回抽深静脉导管见回血，无气体及其他液体，拔除深静脉置管。术后第3天右侧胸腔积液600mL左右，随即放置胸腔闭式引流，采取保守治疗，营养支持，高蛋白、低盐、低脂肪、糖尿病饮食，必要时输注白蛋白。5 d后引流量减少到200mL左右，16 d后引流量减少到100 mL左右，34 d后引流量甚少，拔除胸腔闭式引流管，经过40 d的治疗患者痊愈出院。

讨论

中心静脉穿刺置管的目的：了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况；对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别；在需大量输血、补液时，借以观察血容量的动态变化、循环超负荷的危险；对重危患者、大手术以及紧急情况下作为大量输血、补液途径［2］。中心静脉穿刺置管途径有双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉、双侧股静脉。股静脉置管不便于术后护理，容易发生感染，其他穿刺部位若无限制时一般不予以选择［3］。左侧的颈内静脉和锁骨下静脉因为有胸导管注入左侧静脉角，胸导管长30～40 cm，该管的直径约3mm，引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左头颈部的淋巴，占全身淋巴的3/4。但是右淋巴管则为一短干，长1～1.5 cm，该管的直径约2mm，由右颈干、右锁骨下干、右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。所以左侧胸导管比右淋巴管更长、更加粗大，穿刺时损伤几率更大，更容易导致严重并发症乳糜胸。以至于一般首先选择右侧的颈内静脉和锁骨下静脉进行穿刺。

本例患者由于体型瘦小，在操作过程中反复穿刺，进针过深，进针方向朝向静脉角，损伤了右淋巴管，全麻期间全程又保持机械正压通气，即使出现较小的胸膜损伤也不至于影响呼吸，反而在术后出现右侧大量的乳糜胸。加之既往糖尿病史10年，术后淋巴管损伤不易愈合，淋巴长时间渗入胸腔。

体会：①做深静脉穿刺时尽量选择颈内静脉，因为颈内静脉穿刺可以先用细针进行试探性穿刺，还可以避开右侧淋巴管，即使损伤淋巴管以后可以采用压迫方法进行治疗。②做锁骨下静脉穿刺时应尽量避免反复穿刺，进针的方向尽量避开淋巴管的走行，进针的深度不要超过胸锁关节。③深静脉穿刺时一定要回抽，看是否有气和血，以及不明液体，穿刺成功以后测量CVP。这样可以减少穿刺并发症的发生。④若损伤淋巴管，首先可以采取营养支持，高蛋白、低盐、低脂肪饮食，输注白蛋白等对症保守治疗，必要时放置胸腔闭式引流以减轻患者症状［4］。

［1］蒋逸风,陆传新,沈彬,等.深静脉穿刺置管并发症的分析［J］.海军医学杂志,2009,12 （2）：110-112.

［2］张海锋,张吕胜,张学鹏.对深静脉穿刺置管的探讨［J］.中国民族民间医药,2009,11（23）：45-46.

［3］朱青萍,蒋红娟,葛秀琴,等.57例危重患者深静脉穿刺置管术的护理体会［J］.齐鲁护理杂志,1997,13（6）：14-15.

［4］ 庞彬,苏雪娟.开胸术后乳糜胸的诊治和预防［J］.中国肿瘤外科杂志,2011,14（6）：373-374.

1 cases o f right chylothorax caused by the right subclavian vein puncture

Wang Yong,Du Qingju,Yang Yinyan,Guo Xiaoqing
DepartmentofAnesthesiology,Guizhou Aerospace HospitalofZunyiCity,Guizhou Province 563000

The injury ofdeep vein puncturewas less,but therewere some complications.Left lymphatic injurywas common in the rightsubclavian vein puncture.In this paper,we analyzed 1 casesof rightchylothorax rare in the lymphatic injury,to investigate the reason and share treatmentexperince.

Rightsubclavian vein puncture；Right；Chylothorax

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.79