威海市立医院两院区病案一体化管理探索

初红威海市立医院病案科，山东威海　264200

威海市立医院两院区病案一体化管理探索

初红
威海市立医院病案科，山东威海264200

[摘要]①随着医疗改革的不断深入以及医疗市场的逐渐多元化，病案的规范化、信息化、精细化、科学化管理已经成为现代医院管理的必然趋势。②病案信息管理作为医院信息管理的重要组成部分，已成为医院决策、精细化科学管理的基础，充分利用现代化技术提高管理水平和病案信息的利用，为医院经营管理提供依据。目前该院已实施了两院区病案信息一体化管理的模式。③较实行两院区一体化管理前，实行后，工作效率明显提高，且劳动强度有所降低。另外，施行后，病案质控管理目标、标准统一，统计数据完整性、准确性提高。

[关键词]病案管理；一体化；管理；病案信息管理

病案信息管理作为医院信息管理的重要组成部分，已成为医院决策、精细化科学管理的基础，充分利用现代化技术提高管理水平和病案信息的利用，为医院经营管理提供依据。目前该院已实施了两院区病案信息一体化管理的模式。经过一段时间的运行和实践，在工作中取得了一些成效，现报道如下。

1　一体化管理思路

以病案管理科学化为主导思想，坚持两院区逐步规范化、信息化、精细化、科学化管理的原则。重点落实基础性工作，以“病案信息化管理、病案首页信息质量、疾病分类质量”为工作重点，逐步提升病案管理整体水平，确保医院改革顺利进行。两院区病案科围绕着等级评审条款标准逐步规范、细化管理，扎实做好基础性工作，寻求切实可行工作方案，以两院区病案管理信息化为切入点，逐步提高管理与服务水平[1]。

①两院区病案管理整体工作逐步同质化。以等级评审条款为抓手，逐条梳理两院区不规范日常工作。请信息科协助加快两院区病案信息化步伐，电子病历系统规范统一，力争我院提取的数据真实、有效。病案科做好基础性工作，加大首页审核工作力度，确保数据能如实反映出该院整体医疗水平。

②病案科负责总院及两院区日常管理制度建设，制定相关标准和规范，总院及分院工作人员轮转交流，促进各项管理工作持续改进。

2　一体化管理实施方法

依据两院区病案科目前开展工作，进行规范统一岗位职责、工作流程、工作标准、工作制度。针对两院区病案科未开展的工作，系统梳理、逐步解决、层层落实。具体分为三组五项具体工作：日常管理组，回收整理、复印借阅；疾病分类组；终末质控组，大项筛查抽检质控。其职责与实施方法如下。

2.1日常管理组

主要职责：病历回收、整理、装订、借阅、复印、归档工作。科主任、组长负责科室内部质量控制管理工作，定期指导两院区实际工作。

①回收整理工作，规范统一回收整理管理流程，严格执行72 h回收制度，按时催交拖欠病历，充分利用信息系统监控各院区病历归档情况，及时汇总各临床科室三日归档数据，每月院内网通报分析各科室三日归档率达标情况。按病案科对临床科室月考核标准量化打分，统一纳入月绩效管理。质控合格病历按操作流程如期归档保存[2]。

②复印借阅工作，严格执行法律法规，为有借阅资格的人员提供各种病案借阅服务。为出院患者、公检法及律师提供复印病案服务。信息管理工作上，请信息科协助解决两院区系统同步等问题[3-5]。根据借阅制度网上按流程办理借阅手续。提效能，减轻工作强度。强化优质服务理念，以本岗位应有的形象和态度，认真、仔细地做好工作，热情、耐心接待申请病案复印人员，逐步提升服务质量。

2.2疾病分类组

主要职责：国际疾病分类与手术操作分类编码工作；首页信息完整性审核工作；科研数据检索工作；国际疾病分类专业知识院内培训工作。科主任、组长负责科室内部质量控制管理工作，定期指导两院区实际工作[6-8]。

①为了提高病案首页填写的质量和医疗数据统计的及时性。改进两院区工作流程并进行培训，病案首页填写质量控制前置。首页审核工作在终末质量控制环节中分二级质控，一级为：环节质控，即病案首页电子版出院24 h内提交审核，病案科编码、审核首页通过后临床方可打印；二级为：72 h归档纸质版病案首页审核，通过流程改进保证纸质病案首页的规范性和医疗统计数据生成的及时性[9-10]。

②科室内部加强两院区疾病分类质量监管、培训工作。每周一次编码员集中讨论学习。重点讨论日常质检发现错误编码，针对错码疾病分类章节进行编码规则等方面讨论学习。汇总疑难问题定期请教上级老师。组织科室人员积极参加培训班，目前总院及两院区通过“疾病分类与手术操作分类编码技能考试”人员达到8名，通过“疾病分类与手术操作师资考试”人员1名。科室营造了良好的学习氛围，提高了编码员的工作热情。有效提升了整体的编码水平。

2.3终末质控工作

主要职责负责归档病历大项筛查工作、抽检评价、反馈、数据汇总工作。主任医师专职负责终末病历书写质量评价工作。

①大项筛查：该院出院病历在归档上架前进行100%质量筛查工作，筛查内容包括资料完整性、等级评审中涉及终末病案监管指标审核、排列顺序、单项否决项等。两院区既往未开展此项工作，总院以专业知识培训、岗位轮转、传帮带、定期指导等形式协助开展工作。目前两院区各项监管指标统一按月汇总反馈临床。

②病历质量抽检工作，每月有专职主任医师负责对两院区各科室进行终末病历质量检查，每月抽检病历存在的问题，及时与书写医师沟通，依据抽查结果分析汇总。为便于临床科室对比监管指标，每月以表格、图表、PPT多种形式在医院内网反馈。终末病历抽检情况以科室为单位书面形式反馈，反馈内容详尽，并限期整改学习。依据终末病历书写情况量化打分纳入临床月考核。通过不断改进反馈方式，有效提升了病历书写质量，达到质控工作持续改进的工作目的。院级指标甲级病案率全年均达目标值，近3年对比呈上升趋势。

3　效果

3.1统一规范岗位职责、制度、流程，提高工作效率

在未实施两院区一体化管理模式时，两院区管理模式及工作流程不规范，造成重复劳动。通过一体化管理模式的实施，经信息中心一体化改进流程，基本信息实现共享，降低了工作人员的劳动强度。首页信息审核工作前置，缺陷问题电子版面审核反馈，避免首页打印后质控返修重复劳动。借阅病历电子化，医务人员可通过电子病案系统完成网上借阅病历流程。

3.2两院区管理同质化

以前的病案质控管理目标不统一，造成两院区相互独立管理，给病案质控管理造成了很大的障碍。医院实施了一体化管理模式后，统一质控标准，对于两院区未开展的工作，总院、两院区工作人员通过轮转工作岗位、培训、传帮带、月检查等多种方式同质化管理，月质控数据集中管理集中反馈。保证了统计数据的完整性、真实性和准确性，提高了工作质量。

4　体会

①一体化管理，调动了病案人员的工作学习积极性。一体化管理的实施过程也是人员不断优化的过程。要从原先的两院区病案管理独立工作顺利过渡到一体化管理上[11]，首先大家要认识到这是一种管理观念的更新，是适应新工作模式的需要。其次根据每个人的工作能力和工作态度来分配适合的岗位。当大家意识到传统的工作模式被取代，要适应新的工作模式，唯一的途径是认真学习努力工作，学习氛围在不知不觉中建立起来，同时工作质量也得到了提高。

②一体化管理，是将病案管理工作规范化、科学化、信息化、精细化。病案的宝贵价值需要经过病例群体和病案的群体信息的统计分析才能充分体现出信息资源的使用价值。由此可见，病案一体化管理是有必要也是十分有意义的，随着管理的不断完善，它将成为医院病案工作有序发展的轴心。

③一体化管理，是适应病案事业发展的需要，是一种进步，也是一种必然趋势，利用最少的人力、物力、把病案管理工作做好，使之更加完善。不断提高医院各项工作的效率和质量，促使医疗、科研和教学不断进步。为领导决策提供信息支持、为医院管理服务，最终服务于病人，保证医院和病人的利益，以获取最大的社会效益和经济效益。

[参考文献]

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[3]高树鹏,岳阳阳.多院区大型医院病案管理存在问题与解决方案[J].中国病案,2014,15(9):11-13.

[4]顾春山,姜东红,戚小伟,等.病案管理中相关问题的思考[J].中国病案,2012(12):5-6.

[5]孙巍,王玉珍,马慧，等.以等级评审为契机，推进医院病案管理的改进[J].中国医疗设备,2013(9):87-88,123.

[6]于莉,刘宁.浅谈数字化病案管理系统在我院的应用[J].中外健康文摘,2013(34):267.

[7] Myjer D, Nicholas T.CCS (Certified Coding Specialist) examination 1995 results [J].Journal of AHIMA/American Health Information Management Association,1996,67(1):66-71.

[8] Jessie, McGowan,William, et al. A cost-consequences analysis of a primary care librarian question and answering service[J]. PloS one,2012,7（3）:e33837.

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[11] Scott, MacKenzie.Coders today: where they work, what they earn[J].Journal of AHIMA/American Health Information Management Association,1900，74(7)：20-27.

To Explore the Houses of Weihai Municipal Hospital Medical Record Management District

CHU Hong
Department of Medical Record, the Municipal Hospital of Weihai City, Weihai,Shandong Province, 264200 China

[Abstract]Objective①With the gradual deepening of diversified health care reform and the health care market, the standardization of medical records, information technology, refinement, scientific management has become an inevitable trend of modern hospital management.②medical record information management as an important part of hospital information management, decision-making has become a hospital, fine basis of scientific management, full use of modern technology to improve the level of management and use of medical record information, provide the basis for hospital management. At present, I have implemented a bicameral district hospital medical record information integrated management model.③compared with before the implementation of the integrated management of both houses of area, after practice, working efficiency is improved and the labor intensity decreased. In addition, after the implementation, case management objective quality control, standardization, statistical data integrity, accuracy is improved.

[Key words]Case management; Integrated management; Medical Record Information Management

收稿日期：（2015-03-14）

[作者简介]初红（1970.12-），女，山东威海人，本科，主要从事档案管理。

[中图分类号]R19

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）06（c）-00101-03