“三无”女精神病人救治中的伦理思考与应对策略

张守亚

（衢州市第三医院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

“三无”女精神病人救治中的伦理思考与应对策略

张守亚

（衢州市第三医院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

目的 分析住院“三无”女精神病人的救治现状，探索其管理办法。方法 对2011年1月1日至2013年12月31日某医院收治的40例“三无”女精神病人进行总结分析并采取相应的护理对策。结果 40例“三无”女精神病人中有3例因伴有躯体疾病死亡；2例通过新闻媒体报道后由家人接回；10例由民政局接至养老院；25例仍滞留医院。结论 政府应加大资金投入，加快精神卫生防治体系建设，完善法律和现行“三无”精神病人的救助体系等。

女精神病人；精神卫生；伦理思考

“三无”精神病人是指无身份（姓名和居住地）、无家属或单位、无经济来源的精神病人。［1］我院承担由市救助中心及公安机关送来的“三无”女精神病人的救治工作。

1　临床资料

1.1一般资料

我院对救助中心及公安机关送来的“三无”病人在门诊由2名精神科主治医生进行诊断，根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD_3）［2］诊断标准，40例“三无”女病人均患有精神疾病。其中精神分裂症30例；阿尔采默氏病3例；精神发育迟滞5例；癫痫所致精神障碍2例。32例由公安机关送来的病人分别为肇事肇祸15例、打砸毁坏公物10例、赤身裸体3例、辱骂他人4例等严重扰乱公共秩序；另8例因流落街头、精神萎靡由救助中心送来。

1.2病人合并有躯体疾病

40例病人其中外伤皮肤感染10例；足部Ⅲ度冻伤1例；热射病1例；怀孕1例；低钾2例；梅毒3例；尿路感染4例；聋哑人2例。

2　“三无”女精神病人自身存在的问题

2.1缺乏可靠的相关资料

病人由公安或民政部门工作人员送入。对病人的姓名、年龄、住址、文化程度、婚姻状况、家庭背景、联系方式、既往疾病及治疗情况不能获知。

2.2生活自理能力差

“三无”女精神病人因长期露宿街头，生活自理能力差。入院时蓬头垢面、赤身裸体，随地大小便、不知如厕，不能处理经期卫生，进食不规律、多日不食或暴饮暴食、进食剩菜剩饭。

2.3言语沟通困难

病人来源复杂，不同地方的人语言、文化存在差异，因患病大都无法建立有效的语言交流，聋哑人无法沟通。

2.4女性孕育史不详

由于女性病人长期露宿街头、居无定所，自身没有防卫能力，但病人自身却无法提供孕育史。民警及救助中心工作人员只能提供首次接触时所看到的情况，无法提供既往生育情况。

3　我院“三无”女精神病人救治及伦理思考

3.1“被精神病”的可能

精神疾病不同于其他生理性疾病，精神病人往往缺乏自制力，不能自主地表达自己的真实意愿，［3］是一种无法自我证明的疾病。“三无”人员被强制送到精神病院，一部分人员由于言语交流困难，面对医生的询问，不能表达自己的真实感受。还有一部分人员如果承认自己有病，那么理应住院治疗；如果不承认自己有病，那么医生会认为这正是精神疾病的临床表现。在这种情况下，“三无”人员就有“被精神病”的可能。

3.2知情同意落实困难

《精神卫生法》第三十条规定：精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：①已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；②已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。第三十一条规定：精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。向患者说明其病情、诊断、治疗、预后等必要的信息，使患方充分知情，这是医务人员的义务也是患方的权利。而“三无”女精神病人既无法对自身的病情作出判断又无家属监护陪伴，无法取得家属的知情同意，会导致知情同意的落实困难。

3.3患者住院容易出院难，长期滞留医院导致医院资源紧张

当“三无”女精神病人病情稳定后，达到临床治愈标准，患者可行使自己的权利要求出院，而“三无”女精神病人却较少有家属或其他相关部门主动来院办理出院手续，或是联系上家属而家人不愿认领，造成患者长期滞留医院，导致社会精神疾病病人入院困难，影响医院正常医疗秩序。以收容为目的智障患者在医院长期接受无明显医疗价值的治疗，一方面造成医疗资源紧张；另一方面是资源浪费，消耗医院有限的精神卫生资源。［4］

3.4医疗护理以外的事务繁杂

“三无”女精神病人入院前生活环境恶劣、营养状况差且病情复杂，伴有多种躯体疾病，入院后无家属陪护、探视。医院在为其提供医疗护理外，还承担了日常生活用品的供给，如一年四季的衣物、卫生巾、洗漱用品等。每年医院组织职工捐衣捐物，满足“三无”女精神病人的生活所需，针对病重病危患者，医院还雇请护理员进行照顾。

3.5存在医疗安全隐患，易造成医疗纠纷

“三无”精神病人长期滞留医院，病房环境相对封闭，病人抵抗力低并伴有多种躯体疾病，极易造成交叉感染，甚至危及生命。而精神病专科医院医疗资源有限，无法满足重症躯体疾病的救治需转综合性医院治疗，但病人有精神疾病往往遭到拒收，得不到有效的救治。还有一部分“三无”病人病重病危时家属突然来认领患者，认为医院救治不到位，要求医院进行赔偿，极易造成医患纠纷。

3.6已怀孕的“三无”女精神病人的生育问题

已怀孕的“三无”女精神病人是否需要终止妊娠，需由哪个部门主持协商，如果不终止妊娠，那生产、生活问题应由谁负责。

3.7救治体系不健全

我院是精神病专科医院，负责精神病患者的救治工作，而查找“三无”精神病人的家属、住址等应由公安部门负责，病人的安置等工作应由民政部门承担。尽管政府已规定了三个部门的职责，但仍没有一套完整的、规范的操作程序，常出现相互推诿的现象。

4　护理对策

4.1加强安全护理

4.1.1安全检查。

入院时立即对病人进行彻底全面的安全检查，及时收缴病人身上的刀、剪、棍棒、绳带等存在安全隐患的物品。如有贵重物品则需两名护士进行清点登记并妥善保管，直至出院。

4.1.2使用腕带。

由于“三无”女精神病人入院后无法获知其姓名、地址、年龄等详细资料，为落实治疗，保证医嘱的正确执行，我院除熟记病人的容貌外，还根据入院时间的先后将病人编号为无名氏1、无名氏2等。对能够言语的病人采取问询方式询问病人的姓名，如不能回答则由护士为其取名，无主病人一律使用红色手腕带，与普通住院病人的蓝色手腕带进行区分，佩戴的手腕带不可以自行解除。在治疗及护理过程中严格执行“三查八对”制度，以避免差错事故发生。

4.2做好生活护理

4.2.1卫生处置和体格检查。

“三无”女精神病人卫生状况差，入院时应进行卫生处置。给病人剪发、沐浴、更换身上的衣物，统一穿红色病号服。沐浴时护士负责查看皮肤与躯体情况及会阴部的清洁与健康状况，有无月经来潮、有无妊娠纹。同时入院后还需对病人进行常规消毒处理，其衣物、被单应用消毒液进行浸泡，同时在阳光下暴晒或应用紫外线照射消毒，防止出现院内交叉感染。［5］认真测量生命体征并做好记录，根据医嘱及早完善各项检查（如心电图、胸片等）。及时留取血、尿、粪便常规标本，根据体检情况有重点送检尿HCG、乙肝三系、肝肾功能、电解质、艾滋病、梅毒等检查项目。

4.2.2培养良好生活习惯，做好经期卫生。

由于“三无”女精神病人居无定所、风餐露宿、随地大小便、月经期不知料理等，本科护理工作人员重视训练病人的生活能力，每天有专门的护理人员照顾病人的生活起居，定时为病人提供生活用品，日间2小时督促如厕一次，夜间前后各一次，使其养成定时排便的习惯。经期提供卫生巾、棉垫，手把手进行指导，对行为紊乱者采用成人纸尿裤，防止经血外流。

4.3饮食护理

由于“三无”女精神病人长期流浪在外，饮食不规律，所以饮食护理尤为重要。对不愿进食者要耐心劝说其进食，不知进食者细心喂食；督促多饮水或定时饮水；禁止拣食垃圾，劝说无效者可约束其双手，定时松解。对低钾、低蛋白的病人提供合理的治疗饮食，保证正常的摄入。

4.4心理护理

护士要有责任心、同情心，关注病人的内心感受。通过语言、表情、手势等实现对病人的心理调控、心理支持和健康教育。通过观察发现问题，要早期发现药物的副作用和躯体合并症。鼓励病人开口说话，保护病人的隐私。要根据病人当时的情绪选择安慰性、疏导性、劝说性、暗示性、鼓励性的多种方式进行沟通。严禁用过激的语言刺激患者，以免造成情绪激动引发不良后果。鼓励患者参加文娱活动，保持心情愉快。

4.5合并症的护理

皮肤感染者请皮肤科会诊，给予聚维酮碘、百多邦抗感染，10例皮肤感染者均达到临床治愈。1例左足Ⅲ度冻伤者经综合性医院会诊后用聚维酮碘1500m1每日浸泡坏死组织，青霉素抗感染治疗，2个月后病人足部坏死组织脱落，创面愈合。3例梅毒病人转综合性医院传染科治疗，低钾病人经口服、静脉补钾后得到及时纠正。

5　讨论

5.1社会公益第一、患者利益至上

对待“三无”女精神病人医院应坚持社会公益第一、患者利益至上的原则。首先，医院应安排有经验的医生进行仔细地检查，明确诊断。确诊的精神病患者要马上积极治疗，绝不能因为无家属和收不到住院费而拒绝给予治疗，非精神病病人及时转送救助站或相关部门妥善处理，杜绝“被精神病”。为患者健康服务，尽早解除患者的痛苦，使其早日恢复健康，是医院工作的最高原则。

5.2完善社会保障体系，珍惜医疗卫生资源

加强社区精神卫生防治工作的深入开展，如健康教育、人员培训、网络建设、定期随访、督促服药、公疗站、托养机构的建设等，使贫困家庭和无监护人的精神病人得到及时的基本医疗，减少或避免病人流浪街头。另一方面要厉行节约，非必要检查及治疗坚决不做。

5.3正确理解医学伦理学与法律、法规的关系

医护人员应增强法律意识，强化法制观念。必须严格遵循国家和医院的有关法律法规和医院制度。不但要掌握基本的法律常识、相关管理规章、行业守则等，明确自身的法律责任，同时，应从伦理的角度约束和调整自己的行为，明白自己的责任和权利，自觉规范自己的职业行为。采取谁送诊、谁负责、谁签字的原则，把知情告知落实到位。对“三无”女精神病人的治疗，需将理由及治疗情况记录在案。严格按病历书写基本规范的要求，认真书写医疗法律文书，以备检查。

5.4完善救助体系，争取多方协助，尽可能确定患者身份

由政府牵头，公安、民政、财政等部门多方协作，制定肇事肇祸及无主精神病人收治办法。在政府统一领导下，加强多行业、多部门以及跨地区的交流与合作，建立全省、全国的监测网和资料库，以便准确掌握流动情况，进行有效干预。公安机关通过公安系统网络上传“三无”女精神病人的照片进行协查，进一步明确病人的身份，早日找到其家人。智障及老年痴呆病人在精神症状控制后由民政局接手安置，以免病人滞留在医院内。对于需要转院的“三无”女精神病人，政府应界定指定医院的收治对象和范围，畅通转院渠道，为“三无”病人提供更好的就医环境。

［1］ 沈荷红.“三无”精神病人的优质护理探索［J］.心理医生杂志，2012，（3）：294_295.

［2］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：31_168.

［3］ 姜贤飞，王莉.医院在“被精神病”中面临的伦理困境及法学思考［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（2）：56_57.

［4］ 李妍.我国精神病患者遭遇歧视排斥治疗机构面临困境［EB/OL］.（2011_07_18）［2015_07 _21］.http：//news.sina.com.cn/c/sd/2011_07 _18/235922835495.shtm1.

［5］ 何彩霞，赵毅基.“护士首诊负责制”在流浪乞讨精神病人接诊中的应用［J］.中华现代护理学杂志，2011，8（1）：13.

〔修回日期 2015_11_02〕

〔编辑 李丹霞〕

Ethics and Strategies for the Treatment of Homeless Famale Mental Patients

ZHANG Shouya
（Psychiatric of the Third Hospital in Quzhou City in Zhejiang，Quzhou 324000，China，E_mail：393404389@qq.com）

Objective：To exp1ore the current treatment situation of fema1e menta1 patients in hospita1，and to exp1ore its management approach.Methods：Our hospita1 of 40 fema1e menta1 patients from January 1，2011 to December 31，2013 were ana1yzed and took corresponding nursing countermeasures.Results：There were 3 cases died because of body disease；2 cases through the news media reported by the fami1y after take back；10 cases by the civi1 affairs bureau to meet to the nursing home；25 cases sti11 stranded in a hospita1.Conclusions：The government shou1d increase financia1 input，acce1erate the construction of menta1 hea1th prevention and contro1 system，perfect the 1aw and the current 3 without the menta1 patient assistance system，etc.

Fama1e Menta1 Patients；Menta1 Hea1th；Ethica1 Consideration

R_052

A

1001_8565（2015）06_0993_03

2015_05_18〕