泪道浚通术联合硅胶管植入治疗老年泪道阻塞性疾病的疗效

周华丽 (海南省第二人民医院眼科，海南 五指山 572200)

泪道阻塞性疾病(LDOD)是眼科多发病和常见病之一〔1〕，国外有文献〔2〕报道，LDOD患者占门诊病人的3%，为各种原因所致形成泪道阻塞，表现为长期流脓或泪溢，女性尤为多发人群。本研究拟观察泪道浚通联合硅胶义管植入在老年LDOD中的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象 我院眼科住院部或门诊部从2013年3月至2014年3月的老年LDOD患者40例(眼45只)，其中38例女性(眼42只)，2例男性(眼3只)，平均(66.4±5.1)岁，患眼左31只，右14只，病程平均(3.1±1.8)年，泪小管阻塞6例、泪总管阻塞11例、鼻泪管阻塞20例、多段阻塞3例、鼻腔泪囊吻合术后阻塞2例。入组标准:根据患者的症状、体征明确诊断为老年LDOD患者;无合并有其他眼部器质性疾病者;无其他明确手术禁忌证者。排除标准:伴有严重鼻腔疾病者;伴有眼部其他器质性疾病者;伴有全身严重心肺疾病者。

1.2研究方法 所用器材包括WZC-Ⅲ型泪道高频治疗仪，外径1.2 mm、内径为0.7 mm及长度为14 cm的医用硅胶管，窥鼻镜、冲洗泪道的针头、针灸针、硬膜外麻醉导管、泪小点扩张器以及5/0带针黑丝线等。

1.2.1麻醉 鼻泪管内行浸润麻醉:进针于同侧的内眦韧带上方，刺入鼻泪管的上口(依鼻泪管探通方向)，进针同时在鼻泪管下口注入1～1.5 ml的1%利多卡因。鼻泪管的下口麻醉:在下鼻道鼻泪管的开口处放置1%的地卡因麻黄素棉签2次麻醉，在下鼻道里保留第二次麻醉的棉签直至术毕，旨在避免损伤鼻腔和麻醉约束鼻泪管下口。泪小点麻醉:1%丁卡因液滴上下泪小点处表面麻醉。

1.2.2泪道浚通 使用泪小点扩张器对泪小点进行扩张，泪道探针尽量选用大直径高频的，从上泪小点旋转式进针，至泪总管如果遇阻塞，则将高频泪道探针与探针治疗极连接，通过点灼阻塞处后，探针刺入泪囊，使鼻泪管疏通:向下捻动进入鼻泪管的探针直至鼻泪管下口，如果下鼻道的棉签出现活动现象，则进针停止;如果存在严重的鼻泪管阻塞，在探通过程中，多次捻动探针，探针仍然无法通过时，需对阻塞点进行点烧，探针通过后，恢复捻动式的进针法。泪道探通后，在退针的同时进行电灼，旋转式出针(必要时可反复操作)，当探针运动不再受阻力时，将探针拔出，注入0.5%庆大霉素地塞米松液于泪囊腔进行充分清洗，阻力小、无反流，显示浚通成功。

1.2.3泪道硅胶管植入术 将针灸针插入两根约15 cm长的硬膜外腰麻导管(带盲端)，从上下泪下点分别进入泪小管，从泪总管行至泪囊，再入鼻泪管内，在进腰麻管的同时退针灸针，当腰麻管入鼻腔后，采用窥鼻镜，将两根腰麻管从鼻腔中导出，在下泪点腰麻管的盲端处套入硅胶管的一端，用5/0带黑丝线穿针缝合固定，将该腰麻管的另一端朝上牵拉，直至将硅胶管从下泪点处引出，剪断缝合处硅胶管，且在经上泪点腰麻管的上端套入此端硅胶管，同样也用5/0带黑丝线穿针缝合固定，再将经上泪点的腰麻管往下牵拉，使硅胶管从鼻腔引出，剪断缝合处，使两硅胶管在鼻前庭断端，调节内眦处的硅胶管(将上下泪小点贯穿)无张力。从上泪点的硅胶管外壁处，采用冲洗针冲洗使泪道通畅，在术眼处涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，敷料包眼，手术结束。

1.2.4术后处理 全身用药:静脉点滴3 d广谱抗生素。局部用药:妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，共3 w;手术侧鼻腔行盐酸萘甲唑啉滴鼻剂滴鼻，4次/d，1 w内;地塞米松加庆大霉素冲洗泪道，1次/d，3 d，对于通畅无分泌患者1次/月，通畅但有分泌物患者1次/d、冲洗至无分泌物后改为1次/月。拔管:术后3～6个月，若泪道冲洗通畅不再有分泌物反流则可以拔管，若行二次手术和有分泌物反流则需适当将留管的时间延长1个月，在拔管后再使用地塞米松加庆大霉素冲洗泪道。术后进行1年随访，观察疗效和并发症。疗效的评价标准如下:治愈为泪道阻塞现象完全消失，冲洗泪道通畅;好转为泪道阻塞现象有改善，冲洗泪道有些许反流;无效为泪道阻塞现象无变化，冲洗泪道不通畅〔3〕。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验及χ2检验。

2结果

2.1治疗效果 治疗后1个月时泪小管阻塞治愈5例，好转1例。泪总管阻塞治愈10例，无效1例，鼻泪管阻塞治愈19例，好转1例。多段阻塞治愈2例，无效1例。鼻腔泪囊吻合术后阻塞2例均治愈。

2.2治疗并发症 治疗后共出现2例并发症，其中包括1例(眼1只)于术后1个月时出现一蒂状泪小管息肉(硅胶管与上泪小管开口两者之间)，予表面麻醉下剪除息肉，于管外行泪道冲洗;1例(眼1只)在术后3 w时不慎拔出硅胶管，予重新植入，行泪道冲洗;余均无明显严重并发症。

3讨论

目前，在鼻腔泪囊吻合术、泪道冲洗探通术这些传统的治疗方法基础上，不断出现多样化创新如鼻内镜泪囊鼻腔吻合术、人工鼻泪管、泪道支架、激光泪道成形及高频泪道浚通等〔4〕。本研究显示，实施泪道高频浚通是低微创伤的一种治疗方法，采用高频电来使膜鼻泪管内的阻塞组织碳化，进而使鼻泪管恢复通畅，因为不需切开或切除任何的组织，所以是小创伤〔5〕。治疗中，由于组织与探针密切接触，无出血，在探通后及时采用电灼既杀灭了创伤表面的细菌又避免了出血，因此没有术后感染和出血之虑〔6〕。手术技巧极其重要:①坚持先探通后浚通原则。为避免假道的出现不能盲目探入电灼。由于假道没有形成，组织附着点在浚通后处于鼻泪管的壁上，新疏通后的膜鼻泪管的瘢痕，其收缩力作用方向显示为离心，从而避免向心性收缩，对保持鼻泪管开放的状态有帮助，疗效得到了保证〔7〕。②坚持旋转手法。旋转式进针:起钝性分离作用，一般泪道阻塞都可探通，如果阻塞组织出现瘢痕化，则不可进针，可采用点烧法探入，经该阻塞点后，再恢复旋转式的探通法。旋转式出针:探针至鼻泪管的下口后，在退针的同时电灼鼻泪管，焦痂管保留，无感染、无出血。贯穿上下泪小点的硅胶管植入术，主要是利用硅胶义管组织相容性好且质软，不会刺激周围的组织，泪小管不容易被撕裂的优势，在植入后能有着持久的机械支撑，使引流得到扩张，恢复泪管的排泪功能，还能治疗膜闭导致泪溢和泪小点狭窄〔8〕。

泪道浚通术联合硅胶管植入治疗更加符合人体的生理需求，对鼻泪管不旷置，创伤小，不破坏鼻骨，不切开皮肤，保持泪囊虹吸作用。此不仅适用于慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞，还对泪囊鼻腔吻合术失败患者及有萎缩性鼻炎、小泪囊的慢性泪囊炎者适用，鼻内镜泪囊鼻腔吻合术的损伤虽小，但成功率比泪囊鼻腔吻合术低，而且手术设备价格昂贵，掌握操作内镜手术的技术需有耳鼻喉科的基础，普及有难度且手术费用高昂〔9〕。目前倍频Na:YAG激光行泪道成形术应用较广泛，但是重建的鼻内泪道管径相对较小，穿透组织浅且激光能量小，对泪小管阻塞更加适用。使用泪道内镜可知，最常见的泪道阻塞部位在泪鼻管的下段，其次是泪小管和鼻泪管与泪囊的交界处。不仅是在解决泪总管阻塞和泪小管阻塞方面，还是在解决全泪道的阻塞方面，泪道浚通术都比激光泪道成形术更具优势。由于坚持先探通后碳化的原则，泪道浚通能有效避免假道的形成〔10〕。且利用浚通探针自身易折弯特性及其硬度，在泪道内可有意识摆动探针，对探针进行弯曲旋转。泪道浚通术联合硅管植入术的术后并发症较少，术后即使失败，也可再次手术，适当延长留管时间〔11〕。

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7 Sasaki H，Takano T，Murakami A.Direct endoscopic probing for congenital lacrimal duct obstruction〔J〕.Clin Experiment Ophthalmol，2013;41(8):729-34.

8 Sasaki H，Takano T，Murakami A.Direct endoscopic probing for congenital lacrimal duct obstruction〔J〕.Clin Experiment Ophthalmol，2013;41(8):729-34.

9 Cho WK，Paik JS，Yang SW.Surgical success rate comparison in functional nasolacrimal duct obstruction:simple lacrimal stent versus endoscopic versus external dacryocystorhinostomy〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，2013;270(2):535-40.

10 Mohamad SH，Khan I，Shakeel M，et al.Long-term results of endonasal dacryocystorhinostomy with and without stenting〔J〕.Ann R Coll Surg Engl，2013;95(3):196-9.

11 Kim C，Lee MJ，Khwarg SI.Voluntary blinking and use of 0.25%dye on fluorescein dye disappearance test〔J〕.Can J Ophthalmol，2013;48(2):99-103.