老年急性颅脑损伤53例

老年急性颅脑损伤53例

黄秀英翟贺鑫1刘海鹏1单小松1丁亚楠1王冀伟1

(吉林大学第一医院手术室，吉林长春130021)

关键词〔〕急性颅脑损伤

中图分类号〔〕R651.1〔文献标识码〕A〔

通讯作者：王冀伟(1975-)，男，博士，主治医师，主要从事颅脑损伤研究。

1河北大学附属医院神经外科

第一作者：黄秀英(1965-)，女，主管护师，主要从事外科手术围术期护理。

急性颅脑损伤属于神经外科多发病、常见病。老年人因常患有多种内科疾病，基础病多，其急性颅脑损伤救治和一般成年人相比有很大不同，往往伤情重、并发症多、治疗措施复杂，若不能针对病情个体化、综合性治疗，很可能预后不佳。本文拟探讨老年人急性颅脑损伤救治策略。

1临床资料

1.1一般资料我科2010年1月至2015年 2月收治的患者53例，男32例，女21例；年龄60～87(平均68)岁；致伤原因:交通事故25例，跌倒摔伤17例，高处坠落伤7例，其他4例。入院时 GCS评分 ：13～15分16例，8～12分23例，8分以下14例。入院时意识清楚20例，意识不清、昏迷35例，脑疝8例。经CT检查证实的损伤类型：硬膜外血肿2例，硬膜下血肿20例，后颅凹血肿5例，脑挫裂伤、脑内血肿20例，脑室内出血1例，弥漫性轴索损伤2例，外伤性蛛网膜下腔出血3例，其中伴有颅骨骨折21例，开放性颅脑损伤5例。53例患者中25例患者存在多发伤：包括肋骨骨折、四肢骨折、创伤性湿肺等。伤前合并基础病：高血压16例，糖尿病10例，冠心病5例，既往脑卒中病史3例。

1.2救治方法手术治疗38例，其中单纯血肿清除20例，血肿清除+去骨瓣减压术15例，其中二次开颅手术2例；3例保守治疗后行钻孔引流术。15例保守治疗。有12例行气管切开治疗。患者入院后均监测生命体征，维持脑灌注压，根据颅内压情况使用甘露醇、呋塞米等脱水药物降低颅内压。静点奥美拉唑镁肠溶片，预防、治疗应激性溃疡、消化道出血，对于昏迷不能进食患者予以静点脂肪乳、氨基酸，胃管内鼻饲瑞素等肠内营养液，保持高营养状态。静点神经营养药物促进神经功能恢复，部分患者行高压氧治疗。昏迷卧床、术后患者静点抗生素防治感染。

1.3并发症肺部感染15例，应激性溃疡、消化道出血 13例，电解质紊乱12例，颅内感染1例，下肢深静脉血栓2例，外伤后脑梗死3例，硬膜下积液5例，肾功能损伤3例。

1.4治疗结果按格拉斯哥预后评分(GCS)标准评分：治愈或好转37例，植物生存6例，死亡7例，自动出院3例。

2讨论

因老年人常有脑萎缩，颅内代偿空间大，因此临床表现常不典型，只有颅内血肿占位容积增加到一定程度才会出现临床症状。当症状明显时，颅内血肿量往往已经很严重导致很快发生脑疝。因此，入院后即使无明显神经系统症状和体征亦应严密观察、高度重视，及时复查头颅CT，以防延误治疗。我科老年颅脑损伤患者入院后即入住神经重症监护室，密切监护，入院后第一个6～12 h内常规复查一次头颅CT，24、72 h CT监测，并根据病情变化，如意识障碍加重、呕吐加剧、烦躁不安、瞳孔变化等情况随时复查CT。对于昏迷患者全面细致检查，以防漏诊。

老年人脑萎缩致使受伤后脑组织活动度增加，容易导致对冲伤、脑挫裂伤；因脑血管硬化、脆性增加容易破裂，且出血不易停止，伤后颅内血肿发生率高〔1〕。因硬膜与颅骨内板粘连较紧，故硬膜外血肿的发生率低，易发生硬膜下血肿。老年人由于颅骨骨质脆弱，易出现颅骨骨折。老年人易合并其他器官损伤，常被颅脑损伤掩盖，易漏诊，在诊治过程中应全面查体。

年纪较大的患者住院时间更长，而且并发症风险更高〔2〕，临床治疗中最常见、最严重的并发症是肺部感染，如患者昏迷深、卧床时间长，易致坠积性肺炎，应早期行气管切开通畅呼吸道，防止误吸，及时吸痰。Bouderka等〔3〕研究指出，早期气管切开可以减少住院时间，与气管插管在肺炎发生率和死亡率相关指标上没有差异，建议在急性严重颅脑损伤患者治疗过程中早期实行气管切开术。气管切开后，应行痰培养及药敏试验，根据药敏结果针对性使用抗生素。另一常见并发症为消化道出血、应激性溃疡，救治过程中早期使用制酸药物。如果发生溃疡出血，停用激素，胃肠减压，必要时输血治疗。老年人亦常发生肾功能减退、水电解质紊乱，应及时复查化验，记录24 h出入量，因甘露醇具有肾损伤作用，应小剂量使用，结合速尿、白蛋白等药物脱水治疗。

老年颅脑外伤者年龄不是手术禁忌证，对有手术指征者应尽快手术治疗，但手术应慎重，力求简捷，手术范围不宜过大，尽可能缩短手术时间，止血完全彻底。手术指征：中线移位>7 mm，幕上血肿>40 ml或幕下血肿>10 ml，颅内压升高明显，保守治疗差，需采取及时有效的诊断和手术，及早实施开颅以充分降低颅内压，清除血肿，并针对并发症给予相应的预防和治疗〔4〕。而对于单纯颅内血肿病情较稳定且无大面积脑挫裂伤，无明显脑疝表现，血肿量<30 ml，中线移位<5 mm，可在严密监测下行保守治疗，防止病情加重发现不及时导致不良后果。对于伴有复杂多发性损伤，无法耐受手术和不具备手术条件的患者，亦应保守治疗。

老年人颅脑损伤预后较其他年龄组差，尤其重型颅脑损伤者预后更差〔4〕。影响老年人急性颅脑损伤预后的因素与青壮年类似，包括受伤至治疗的时间、瞳孔变化、GCS评分、立即昏迷或中间清醒时间、CT表现、术后颅内压及手术方式等〔5〕。国外有文献报道老年性重型创伤性颅脑损伤患者的入院期间死亡率为28%，其中 GCS 评分及受伤机制为影响预后的因素〔6〕。

3参考文献

1郭俭，高述礼，祝宏春，等.老年人颅脑损伤急性期特点及临床分析〔J〕.中国临床神经外科杂志，2004;9(1):40-6.

2Lau D,El-Sayed AM,Ziewacz JE,etal.Postoperative outcomes following closed head injury and craniotomy for evacuation of hematoma in patients older than 80 years〔J〕.Neurosurg,2012;116(1):234-45.

3Bouderka MA,Fakhir B,Boyaggad A,etal.Early tracheotomy versus Prolonged endotracheal intubation in severe head injury 〔J〕.Trauma,2004;57(2):251-4.

4罗飚.老年重型颅脑损伤患者49例临床特点分析〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(5);1035.

5Rosoner G .Combat hypoxia:the importance of airway management and oxygenation of the traumatic brain injury patient 〔J〕.Emerg Med Serv,2003;28(2):100-17.

6Utomo WK,Gabbe BJ,Simpson PM,etal.Predictors of in-hospital mortality and 6-month functional outcomes in older adults after moderate to severe traumatic brain injury〔J〕.Injury,2009;40(9):973-7.

〔2014-10-19修回〕

(编辑徐杰)