中医药防治糖尿病心肌病研究进展

中医药防治糖尿病心肌病研究进展

李淑贞

(沧州医学高等专科学校，河北沧州061001)

关键词〔〕糖尿病心肌病；中医药

中图分类号〔〕R285.6〔文献标识码〕A〔

第一作者：李淑贞(1971-)，女，副教授，硕士，主要从事中医药防治糖尿病心肌病的研究。

糖尿病心肌病(DCM)是一种独立的、特异性心肌病，由Rubler等〔1〕于1972年最早提出，其主要的病理变化是细胞凋亡、心肌肥厚和心肌纤维化等。临床上常表现为不同程度的左室收缩和舒张功能不全，其中舒张功能受损常出现于收缩功能受损之前。也可伴有心律失常、心源性休克甚至猝死。DCM作为糖尿病(DM)慢性并发症是死亡的主要原因。目前对于DCM的治疗仍以控制血糖，改善各种代谢异常以延缓和阻止DM并发症的发生为主，同时使用β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物及对症治疗，临床效果肯定，但西药毒副作用较多。现将近年来中医药对DCM的研究进展做一综述。

1中医学认识

中医论述DCM很少，大部分医家将其归属于中医学中“消渴”、“心悸”、 “胸痹”、“胸痛”、“真心痛”等范畴。中医学对本病早有记载，如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“心脉微小为消瘅”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》中载“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，说明张仲景在当时临床实践中已经注意到了消渴病与心病之间的关系。隋朝巢元方的《诸病源候论》载：“消渴重，心中痛”，指出了消渴病日久可引起胸痹心痛，认为心中痛是消渴病重症的表现。中医认为心主血脉，位居胸中，消渴病经久不愈，肺脾肾阴虚燥热，不断耗气伤阴，进而导致气阴两伤，久病及心，心体受损，因虚致瘀，瘀血痹阻心脉，形成消渴病心病即DCM。心气不足，不能鼓动气血到达全身，营养四肢百骸，因而易于疲劳，劳作后即感四肢无力，甚至神疲乏力、四肢懈惰、精力及体力下降、喜卧少动，有的可见皮肤干燥；气阴不足，心神失常，心主不宁，则表现为心悸怔忡、失眠多梦；气虚不能推动血液运行，血滞胸中，积久成瘀，胸脉阻闭则可表现为胸痹心痛；瘀而化热，热灼津液，渴而多饮、大便干燥、舌质红、苔多白腻边有瘀点，脉多沉细、细涩、弦紧等。另外脾虚痰湿内生，痰气互阻，心脉不通，也可形成DCM。总之，DCM为本虚标实之证，气阴两虚，痰瘀互结，心脉痹阻为其主要病机，临床多采用益气养阴、活血通络等治疗大法。

2中医临床与实验研究

2.1中药复方杨景锋等〔2，3〕经多年实践由仲景抵当汤与黄芪桂枝五物汤化裁而成抵当芪桂汤(由生黄芪、炒白芍、桂枝、水蛭、酒大黄、鬼箭羽等组成)，临床治疗DCM属气阴两虚，络脉瘀阻者疗效满意。动物实验研究〔2，3〕也显示该方水煎剂灌胃1次/d，连续8w可以降低空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白含量，改善血液流变性，并且通过下调DM大鼠心肌组织血管内皮生长因子(VEGF)表达，改善DM大鼠心肌微血管内皮功能，下调实验大鼠心肌组织结缔组织生长因子(CTGF)、平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的高表达，延缓DM心肌纤维化进程，起到防治DCM的作用。归芪方由黄芪30g、归尾15g组成，从经典益气补血方当归补血汤中变化而出，相比之下加大归尾用量，活血化瘀的作用得到进一步加强。柯浩亮等〔4〕发现，该方水煎液4.5g·kg-1·d-1，灌胃8w，可调节DM大鼠受损的糖、脂代谢异常，抑制心肌组织Ⅰ、Ⅲ型胶原及血管紧张素Ⅱ、转化生长因子(TGF)-β1、结缔组织生长因子-β1mRNA的表达，逆转心肌肥厚，改善心功能，延缓DM心血管并发症的进展。荞麦花叶总黄酮(TFBFL)通过抑制肿瘤坏死因子的产生对DM大鼠心肌的损害具有一定的抑制作用，并呈剂量依赖性〔5〕。吴范武等〔6〕以荞麦全草为君，配伍黄精、女贞子、生地、玄参、菟丝子等中药，制成荞精补肾胶囊经临床小范围试用取得较好疗效，实验研究也提示荞精补肾胶囊可降低FPG、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、游离脂肪酸(FFA)水平，抑制DM大鼠心肌病理改变，对心肌起保护作用。由葛根、天花粉等中药与荞麦黄酮配伍组成的荞麦黄酮复方制剂(TFBCP)，能剂量依赖性拮抗P38α-丝裂原活化蛋白激酶(P38α-MAPK)信号转导通路，对2型DM大鼠心肌病具有逆转保护作用〔7〕。王海颖等〔8〕由活血化瘀药三七配伍中药黄芪、党参、麦冬、生地黄、熟地黄、枸杞子、桑寄生、葛根组成怡心饮行活血化瘀、益气养阴之法治疗DCM，结果显示该方灌胃给药8w能明显改善DCM大鼠脂联素，降低心肌组织CTGF、心肌单核趋化因子1的表达，改善心肌病理变化。李晓等〔9〕研究表明以桂枝汤(桂枝∶芍药∶甘草∶生姜∶大枣=3∶3∶2∶3∶3)水煎剂4.0g生药·kg-1·d-1灌胃12w，能降低自发性糖尿病(GK)大鼠心肌匀浆胶原Ⅰ、血管紧张素Ⅱ含量，升高胶原Ⅲ含量，降低胶原Ⅰ/Ⅲ比值，明显防治GK大鼠心肌胶原重构和心肌纤维化；黄连解毒汤(黄连∶黄芩∶黄柏∶栀子=3∶2∶2∶3)9.0g生药·kg-1·d-1灌胃12w，对心肌胶原重构也有一定改善作用，但桂枝汤效果优于黄连解毒汤(P<0.01)。王慧睿等〔10〕针对临床上 2 型DM气阴不足、瘀血阻络的病机，由《伤寒论》经方桃核承气汤加味研制而成降糖三黄片(北黄芪、大黄、生地、桃仁、玄参、麦门冬、桂枝、甘草、玄明粉)，临床应用取得良好效果。实验研究也显示灌服降糖三黄片787.5mg·kg-1·d-1能有效改善DCM大鼠的心功能及超微结构，逆转其心室重构，其效果与西药卡托普利相似。戴红〔11〕以养阴、清热、活血药为主组成方剂逐瘀化消饮(由山药、生地、花粉、丹参、黄芪、知母等共12味药物组成)对DM大鼠进行早期干预治疗，发现逐瘀化消饮能抑制DM大鼠心肌血管内皮生长因子的表达，有效地保护心肌细胞的超微结构。中药通心络是我国学者自行研制开发的中药复方制剂，由全蝎，水蛭，蜈蚣，土鳖虫，蝉蜕5种虫类药加上人参，赤芍，冰片等组成，可益气活血，通络止痛，研究表明1.5g超微粉·kg-1·d-1溶于生理盐水中，连续灌胃12w，可以明显改善DM大鼠心功能，改善心肌病理情况，减小心肌胶原容积分数，降低心肌基质金属蛋白酶(MMP)-9、组织型基质金属蛋白酶抑制剂(TIMP)-1与TGF-β1蛋白的表达及含量，起到预防DM心肌纤维化(MF)的作用〔12〕。闫杰等〔13〕对临床上辨证为气阴两虚，心血瘀阻型DCM患者在常规降糖治疗基础上加服益气养阴，活血通络方剂参七饮(太子参30g、麦冬15g、五味子15g、丹参15g、降香9g、枳壳10g、红花9g、当归10g、葛根15g、川芎15g、三七3g组成)，水煎服，2次/d，30d为1个疗程。发现该方能够明显改善DCM患者心肌缺血，影响心率变异性(HRV)分析，调节血脂，改善预后，效果明显优于单纯常规降糖组(P<0.01)。临床治疗DM合并冠心病患者使用频率很高的生脉散(人参 9g，麦冬9g，五味子6g)经实验研究表明〔14〕可以通过多条途径抑制DCM大鼠的心肌纤维化，显著延缓DCM发生进程。

2.2单味中药及其提取物研究表明〔15〕虫草菌粉溶液能清除或抑制血清糖基化终产物(AGEs)合成，上调葡萄糖转运蛋白(GluT)4的表达，保护DCM大鼠的心肌损伤，改善心功能、调节血脂。周乐全等〔16，17〕经动物实验与临床实践发现川芎嗪能降血糖，抑制钙离子内流和肌浆网的内钙释放，维持细胞内钙离子水平，达到保护心肌，辅助治疗DCM病人的作用。张涛等〔18〕报道黄芩苷可能通过上调凋亡基因survivin在心肌中表达抑制DM大鼠心肌细胞凋亡。唐铭翔等〔19〕发现雷公藤多苷生理盐水混悬液灌胃可通过抑制炎症反应和免疫抑制达到保护DCM大鼠心脏作用。罗佳等〔20〕经实验观察灵芝多糖(GLPs)可降低大鼠FPG，并可能通过修复胰岛β细胞而使胰岛素分泌增多，减少蛋白糖基化，使AGEs及糖基化终末产物受体(RAGE)产生减少，从而导致细胞外基质产生相对减少，对心肌起到一定的保护作用。郑丽〔21〕通过实验证明灵芝多糖通过降低血清AGE含量，增强机体内过氧化氢酶(CAT)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性，降低2型DM大鼠心肌胶原纤维总量和交联程度，延缓DM心肌纤维化并发症的进程。阎英杰等〔22〕报道三七总皂甙(PNS)可通过改善心肌细胞的能量代谢达到保护心肌细胞的作用，使心肌细胞超微结构病理改变明显减轻。宫燕等〔23〕经动物实验观察山茱萸总萜对DM引起的心肌病变具有保护作用，其机制可能与降血糖、抗氧化和炎症因子有关。银杏总黄酮(FG)能够减轻链脲佐菌素(STZ)诱导的DM大鼠心肌氧化应激程度，降低心肌TGF-β1 蛋白表达水平，改善STZ诱导DM大鼠心肌超微结构的改变，对DM心肌具有一定的保护作用〔24〕。柚皮苷是中草药骨碎补、枳实、枳壳、橘红的主要有效成分，具有抗炎、抗突变、抗过敏、降血压和降血胆固醇等多种活性药理效能，吴铿等〔25，26〕研究发现柚皮苷可减轻DCM心肌结构及功能损伤，其机制可能与调节糖脂代谢、调控心肌过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPAR)γ表达介导改善胰岛素抵抗、阻断游离脂肪酸(FFA)活化、抑制B型脑钠肽(BNP)和蛋白激酶(PK)C表达有关。林永廉等〔27，28〕报道大蒜精油可有效降低DM大鼠心肌PKCδ、P38蛋白的表达，抑制心肌细胞凋亡，有效改善DM大鼠心肌组织结构，减轻心肌纤维化。腹腔注射葛根素注射液可调节心肌组织Bcl-2、Caspase3和Cyt-C水平，改善心肌细胞凋亡指数，降低血中TNF-α水平，保护心肌，改善DM大鼠的心功能，使心肌组织的MMP-2 表达增加、MMP-9 表达减少，延缓DCM的发生与发展〔29～31〕。

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〔2013-10-12修回〕

(编辑安冉冉/张慧)