澳大利亚初级卫生保健中癌症诊断风险工具的作用

Jon Emery，Peggy Chiang

·世界全科医学工作瞭望·

澳大利亚初级卫生保健中癌症诊断风险工具的作用

Jon Emery，Peggy Chiang

背景 以患者的症状和风险因素为基础，对癌症做出诊断是全科医学的核心职能之一。同样，为保持卫生系统的成本效益，全科医生应避免对不太可能患癌症的人群进行过度检查，或对很可能没有患癌症的患者进行转诊。在初级卫生保健工作中诊断癌症并非易事，因为许多癌症的症状是由很常见的良性因素引起的。目的 在初级卫生保健中，评估癌症诊断风险工具的作用。讨论 某些癌症，如肺癌、胰腺癌、卵巢癌和骨髓瘤，很难在早期做出诊断。现有的国家癌症指南强调，尽可能对那些具有“危险信号”症状，可能已患癌症的患者做出识别。在初级卫生保健实践中，开发了一些验证风险的工具，以患者的症状和风险因素为基础，对癌症做出诊断。在初级卫生保健实践中，这些工具在辅助癌症诊断方面可能是有用的，也减少了对患癌风险非常低的患者进行过度检查。

初级卫生保健；肿瘤；诊断

Emery J，Chiang P.澳大利亚初级卫生保健中癌症诊断风险工具的作用［J］.中国全科医学，2015，18（3）：241-242.［www.chinagp.net］

癌症是澳大利亚疾病负担的主要原因。在癌症的整个连续过程，从预防到存活和姑息治疗，全科医学均起着一系列关键作用。这些作用之一就是癌症诊断。即使在实施了国家癌症筛查项目的地区，大多数癌症的症状仍然可以在全科医疗中被发现。虽然通常由医院的专科医生对癌症做出最终诊断，全科医生必须认识癌症相关症状的意义，并对怀疑患癌症的患者及时做出恰当的调查，或进行转诊。

关于癌症“诊断延误”的概念，几十年来有大量的文献。这些文献认识到，决定癌症患者转归的关键因素包括：患者因症状到基层医疗机构就医，在基层医疗机构接受癌症初期管理等。在社区层面，开展癌症症状的宣传活动，可促进患者因癌症早期症状到基层医疗机构就医，特别是对那些患癌风险较高的人群更有帮助，也可以让全科医生进一步强化认识，减少诊断延误。例如，从患者因癌症首发症状咨询全科医生，到第一次被转诊至全科医生以进一步接受检查，时间间隔的缩短可能使癌症在早期阶段得到确诊，改善预后。对癌症诊断的延误，是导致法律纠纷的一个主要原因，强调早期发现癌症的重要性，是从患者的角度出发，即使早期诊断，在多大程度上影响预后目前仍有争议。

1　全科医疗工作中癌症的症状

全科医疗工作中，对癌症做出诊断并不容易，在初级卫生保健工作中，某些癌症比其他癌症更难诊断。英国的一项大型研究表明，与乳腺癌或子宫内膜癌患者相比，肺癌、胰腺癌、胃癌、骨髓瘤患者更可能在转诊前多次咨询全科医生。这表明，全科医生需要更长的时间认识到某些特定类型的癌症患者症状的意义。同时也突显出如果患者因相同的症状反复就诊，应将其视作潜在“危险信号”的重要性，应确保患者知道，如果症状持续存在，需要再次就诊。

2　在全科医疗中预测癌症风险

目前，在全科医疗中使用的许多癌症诊断转诊指南，在很大程度上依赖单一症状，而不是症状群。此外，许多现有的指南是基于转诊人群的研究结果，倾向于高估单一症状的预测价值。在初级卫生保健工作中，单一症状对癌症的预测价值不高，而且有些患者不会把某些危险症状告诉医生，这些危险症状足以让全科医生做出紧急转诊的决定。至关重要的是，即使是所谓的“危险信号”症状，例如直肠出血和体质量减轻，在到初级卫生保健机构就医的人群中的阳性预测值也不到5%。

在最近的几年里，关于初级卫生保健工作中利用症状预测癌症的有效性，有了越来越多的研究证据。重要的是，这些证据来自于非常大的、经过验证的全科医学数据库，这足以开发预测模型。尽管所有这些研究在英国进行，在澳大利亚的全科医疗中，常见的癌症（与英国相比）呈现不同的症状，这是极不可能的。此外，澳大利亚没有可比较的大的全科医学数据库，以开发癌症诊断模型。因此，这些癌症诊断模型，在全科医疗中以症状预测癌症，有着最好的证据。

汉密尔顿CAPER研究已经开发出一系列针对特定癌症的风险评估工具，对单一症状和症状群、体征或常见检查结果提供了阳性预测值。

CAPER图的局限性之一是没有将个人基线风险因素（如年龄、家族史或吸烟等）考虑在内，尽管对吸烟者和非吸烟者均有单独的肺癌风险图。

Hippisley-Cox开发了更为复杂的癌症诊断风险模型，称为QCancer模型。男性和女性有单独的模型，可根据基线危险因素预测不同类型癌症的患病风险，基线危险因素包括当前的症状，某些特定的临床情况，如贫血和静脉血栓栓塞等。重要的是，这些模型将年龄、吸烟、饮酒考虑在内，在一定程度上也将癌症家族史考虑在内。尽管这些危险因素被认为更多的用于癌症预防和预测未来的患癌风险，但在有关症状出现时，也对患癌风险评估有帮助。QCancer模型可能有更大的临床意义，因为，正如人们所预料的，常见的症状与超过一种类型的癌症有关。例如，腹痛在男性和女性人群中，分别与8～9种不同类型的癌症有关；排便习惯的改变与女性4种癌症相关。QCancer模型已经开发成为一个在线风险计算器，在www.qcancer.org可以免费使用。

3　展望

目前，在初级卫生保健工作中诊断癌症，将继续依赖于全科医生的临床智慧和细心甄别，患者的症状强烈提示癌症时更是如此。习惯上，全科医生应用启发式方法来诊断癌症，这基于症状、体征、其他风险因素、患者个体的知识和其之前的咨询模式。采用启发式方法进行诊断被公认为容易产生偏倚，尽管最近丹麦的一项大型研究表明，当全科医生怀疑患者患有严重疾病，包括癌症，有合理的预测价值。澳大利亚医疗体系的成本效益取决于全科医生避免对不太可能患癌症患者进行过度检查，以避免对患者造成不必要的负担和对各种诊断检查造成潜在影响。尽管如此，全科医生更倾向于轻易做出进一步检查或转诊的决定，因为担心承担临床和法律后果。全科医生等待开发出更好的生物标志物，以帮助诊断早期癌症的同时，需要应用现有的症状证据来预测癌症。

然而，全科医生需要了解风险评估工具（如汉密尔顿和QCancer模型）是否能够融入到日常工作中。心血管风险计算器已经逐渐融入到日常工作中，以支持有针对性的预防和处方。但目前尚不清楚，在全科医疗领域，怎样像应用心血管风险预测指标那样，来应用癌症风险评估工具。在英国有正在进行中的试验项目，将电子化的汉密尔顿和QCancer模型风险评估工具加入到全科医生的临床常用软件中。但全科医生不知道在就医咨询中如何最好地使用这些风险评估工具，或者在具有“危险信号”症状的患者中怎样使用这些评估工具进行筛查。为了探讨上述问题，澳大利亚正在全科医学领域开展研究，最初的研究是探讨全科医生在接诊中怎样使用这些评估工具评估症状，并选择接下来要做的检查项目。深入的研究是，明确风险水平达到多高的程度，才是行进一步紧急检查、开启快速转诊通道的指征？将阳性预测值定在5%，是否过于保守，会造成潜在的诊断延误吗？全科医生不习惯在做出进一步检查或转诊决定的同时，考虑诊断失误带来的风险。也许这种风险评估方法需要进一步优化，让可能患有癌症的患者接受恰当的检查和转诊。

每位全科医生，平均每年仅做出7～8次癌症诊断，但全科医生可能每天会遇到有癌症相关症状的患者。全科医生在早期诊断癌症方面面临挑战。

〔本文源自：Australian Family Physician，2014，43（8）：508-512.〕

（本刊编辑部译）

Primary health care；Neoplasms；Diagnosis

R 161

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.001

University of Melbourn，Parkvile，VIC

全科医生的一个主要挑战是，许多癌症的症状在社区很常见，和许多良性疾病的症状存在重叠。根据丹麦的一项研究，在全科医疗中，只有大约一半的癌症患者表现出经典的危险症状。在澳大利亚，全科医生担任守门人的角色，这意味着全科医生不仅需要评估患者目前的症状，还需要评估其潜在的癌症风险因素，以确定是否需要对疑似癌症做进一步检查，或进行转诊。

关于在全科医疗工作中识别和诊断癌症，已有许多国家级和国际指南出版，这些指南总结了最有意义的癌症症状，发现这些症状时，必须行进一步检查。例如，澳大利亚癌症协会发布了疑似乳腺癌、卵巢癌和肺癌的进一步检查指南，澳大利亚一些州的卫生部门也开发了癌症转诊指南。

在全国范围内，越来越重视对疑似癌症患者建立快速转诊通道，特别是在目前的公共卫生系统内，有些特定的诊断项目（如结肠镜检查或上消化道内镜检查）需要长时间等待的情况下。在澳大利亚的几个州，可以自由进行胃肠内镜检查，以减少潜在的诊断延迟，其中一些州明确提出申请特定快速转诊通道的标准。国际证据表明，快速转诊通道在癌症的早期诊断方面有一定价值，全科医生使用这些快速转诊通道的方式，对快速转诊通道的作用有很大影响。采用快速转诊通道提高癌症诊断水平，需要在执行诊断指南方面加大投入。这就提出了一个问题：哪些症状最有助于预测癌症，在初级卫生保健工作中，发现这些症状就需要告知患者做进一步紧急检查。