腿痛趾动综合征一例报道并文献复习

范洋溢，徐　燕，高旭光

·个案报告·

腿痛趾动综合征一例报道并文献复习

范洋溢，徐燕，高旭光

腿痛趾动综合征（PLMT）是一种罕见的以自发性下肢疼痛和足趾不自主运动为特征的临床综合征，其病因和病理机制不明，有多种治疗方法，但多数疗效欠佳。本文报道了1例PLMT患者的临床资料并结合既往文献对PLMT的临床表现、神经电生理检查、病因和发病机制以及治疗和预后进行了总结。

周围神经系统疾病；GABA激动剂；腿痛趾动综合征

范洋溢，徐燕，高旭光.腿痛趾动综合征一例报道并文献复习［J］.中国全科医学，2015，18（3）：345-347. ［www.chinagp.net］

Fan YY，Xu Y，Gao XG.Painful legs and moving Toes syndrome：a case report and literature review［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：345-347.

1　病例简介

患者，女，29岁，未婚。因“创伤后右足疼痛、行走困难2年”于2013年11月入院。患者2年前夏天（2011年7月）排练舞蹈时不慎扭伤右踝，出现右踝部肿胀和疼痛。此后于步行、负重后右踝及足背呈灼样疼痛并蔓延及小腿，休息后症状可减轻甚至完全缓解。患者讲述天气寒冷时症状加重，保暖后症状有所减轻。为避免右踝损伤加重和疼痛，患者行走时主要靠左腿负重。1年半前（2012 年1月）家人发现患者在安静状态下右足趾出现不自主背伸和跖屈运动。4个月前（2013年7月）患者感到左踝不适，不能负重，行走时呈撕裂感，卧床休息4 ～5周症状改善不明显，并且左侧足趾也出现类似的不自主异常运动，遂到本院就诊。患者既往身体健康。入院后一般内科系统查体正常，安静状态下可见双侧足趾重复出现无节律性的伸屈运动，检查者将手放在患者的足背部，异常运动可减轻。神经系统查体无定位体征。实验室检查：血常规：白细胞计数6.53×109/L〔参考范围：（3.50～9.50） ×109/L〕，中性粒细胞分数0.615（参考范围：0.400～0.750），淋巴细胞分数0.333（参考范围：0.200～0.500），血红蛋白123 g/L（参考范围：115～150 g/L），血小板计数175×109/L〔参考范围：（125～350） × 109/L〕；尿常规：比重1.010（参考范围：1.003～1.030），酸碱度6.5（参考范围：4.5～8.0），葡萄糖阴性，蛋白阴性，酮体阴性，白细胞0/HP（参考范围：0～5/HP），红细胞0/HP（参考范围：0～3/HP）；便常规：隐血阴性，虫卵未见，原虫未见，红细胞0个/μl，白细胞0个/μl；生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）9 U/L（参考范围：7～40 U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）15 U/L（参考范围：13～35 U/L），肌酐46 μmol/L（参考范围：20～106 μmol/L），尿素氮3.95 mmol/L（参考范围：2.90～8.20 mmol/L），肌酸激酶59 U/L（参考范围：24～200 U/L），血糖4.8 mmol/L（参考范围：3.3～6.1 mmol/L），胆固醇3.10 mmol/L（参考范围：2.90～6.50 mmol/L），三酰甘油0.53 mmol/L（参考范围：0.45～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.19 mmol/L（参考范围：1.00 ～2.20 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.67 mmol/L（参考范围：1.90～3.50 mmol/L）；血铜蓝蛋白223 mg/L（参考范围：220～580 mg/L）。颅脑CT及颈椎、胸椎和腰椎MRI检查均正常。右侧踝关节MRI检查显示外踝周围软组织肿胀，关节积液（见图1）。脑电图检查正常，肌电图和神经传导速度均正常。诊断为PLMT，遂给予巴氯芬10 mg/次，加巴喷丁300 mg/次，3次/d，治疗1周，患者症状无缓解，遂出院。2014年9月对患者进行电话随访，患者出院后于当地诊所进行针灸治疗，但下肢疼痛及足趾不自主运动无明显改善，拟前往北京协和医院行肉毒素局部注射治疗。

图1　右侧踝关节MRI影像Figure 1 MRI of the right ankle

2　讨论

2.1临床表现 由于PLMT少见，其发病率和患病率并不清楚。Hassan等［2］对76例PLMT患者综合分析显示，PLMT好发于女性（占66%），发病年龄为24～86岁，平均58岁。Bhargava等［3］报道，最小发病年龄为11岁，最大为88岁。多为散发，仅有1篇文献报道母女共同患有PLMT［4］。

PLMT主要临床表现为下肢远端疼痛，伴足趾不自主运动，可一侧或双侧起病。首发症状常为出现疼痛，常先于运动症状数天至数年出现。疼痛特点多为持续性足部或小腿疼痛，常被描述为针刺样、撕裂样、放电样、烧灼样、麻木感或痛性痉挛，比运动症状更令患者痛苦［2］，但也有少数患者疼痛并不明显，仅表现为蚁走样、紧束样、沉重或冰冷等不适感。虽然部分患者的疼痛类似于神经样痛，但疼痛并非沿着神经根和皮节分布［3］。PLMT与不宁腿综合征患者的表现不同，行走或运动并不能使疼痛减轻［3］。

PLMT的不随意运动多发生于下肢远端，患者均累及脚趾，呈屈曲、外展和内收样动作。不随意运动明显时可以累及近端关节，个别患者可波及到大腿肌肉。多数患者的不随意运动为持续性，也有间歇出现者；有时运动症状常被患者忽略，而由家人或检查的医生发现。一些患者通过有意识控制可使足趾运动暂时停止，一旦注意力不集中时足趾又重新出现不随意运动。也有患者将注意力集中时患趾表现为更剧烈的大幅度运动。如同多数的不随意运动一样，在紧张或疼痛时 PLMT患者足趾不随意运动越发明显，在睡眠时消失，但高旭光等［5］观察到PLMT患者睡眠时足趾运动减弱，并非完全消失，甚至有增强者。疼痛通常与不自主运动在同一侧，但也有个别患者在对侧［6］。

个别患者疼痛和运动症状也可累及身体其他部位，从而衍生出PLMT的变异型，如臂痛指动（painful arm and moving fingers，PAMF）、手痛指动（painful hands and moving fingers，PHMF）、肢体疼痛/肢端运动（painful limbs/moving extremeties，PLME）及不伴肢体疼痛的肢端运动（painlesslimbs/moving extremeties）［7］。疼痛和运动有一定的关系，如果疼痛停止，异常运动也会停止。但有时二者分离，在部分患者中运动异常并不随着疼痛的减轻而得到改善。在个别使用肉毒素治疗的患者中，运动异常得到缓解，但疼痛依然持续存在［2］。

2.2神经电生理检查 部分患者存在体感诱发电位异常：潜伏期延长、传导速度减慢，提示外周至中枢感觉传导通路损害。周围神经传导速度可为正常，也可出现外周神经、神经根损害的表现。肌电图检查可出现两种非特异性表现：一种为随机、无规律及不规则的远端肌肉放电，持续80～1 000 ms；另一种为断续、有一定规律、持续时间与前一种相当的肌电活动，与拮抗剂和邻近肌肉的收缩有关，肌肉收缩频率1.5～200.0 Hz不等［2，8］。

2.3病因及发病机制 PLMT的确切病因及发病机制目前仍不明确，除部分患者为特发性起病外，已报道的可能病因包括周围神经损伤、多发或单发神经病（糖尿病、酒精中毒、踝管综合征、腰椎管狭窄、肥大性单发神经炎）、维生素B12缺乏、干燥综合征、系统性红斑狼疮、IgG单克隆丙种球蛋白病、带状疱疹性脊髓炎、脊髓压迫症、桥本甲状腺炎、肝豆状核变性、HIV感染以及精神安定药物等多种不同的临床情况［8］。周围神经病变和局部创伤被认为是最常见的病因，如本例患者即为右足部创伤诱发起病。在国内报道的其余病例中，1例无诱因［9］，3例则伴有肝豆状核变性［6］。

目前，关于PLMT疼痛及不自主运动起源的部位及产生机制仍存在争议。Hassan等［2］对76例PLMT患者进行回顾性分析表明，PLMT最常见的病因为周围神经及神经根病，疼痛的性质多为针刺样、放电样、烧灼样和麻木感等，具有神经痛样特点；一些存在局部椎间孔狭窄［7］或椎管狭窄［10］导致神经根病变的患者在手术解除压迫后症状缓解，均提示病变部位为周围神经。但在另外一部分合并肝豆状核变性［11］和桥本甲状腺炎［12］等累及中枢神经系统疾病的患者中，并未发现周围神经损害的证据；且部分患者为单侧局部创伤或周围神经病却出现双侧疼痛及不自主运动［2］；周围神经及神经根局部阻滞不能完全、持续缓解症状，提示病变部位不仅限于周围神经。病变可能自周围神经的一部分冲动传入脊髓，进入局部中间神经元环路引起肢体不自主运动。而周围神经或神经根病可引起脊髓传入神经纤维的功能改变，传入的神经冲动逆行作用在高位脑干和皮质下进而引起上述部位神经元的重构和整合，后者造成对下级靶神经元兴奋/抑制性传入的失衡，而传入神经功能改变和中枢神经元重构程度的不同也可导致PLMT临床表现的多样化。据此，Alvarez等［8］认为不自主运动起源于脊髓或更高级的中枢（如基底核）；而疼痛则可源于中枢或周围神经，周围神经病或局部软组织损伤可能是引起上述功能改变和神经元重构的诱发因素。此外，Drummond等［13］报道的2例PLMT患者，提示寒冷、惊恐等引起交感神经活动增加的因素可诱发疼痛加重及足部不自主运动，局部交感神经干阻滞后伴随局部皮温升高等交感神经活动抑制疼痛和部分不自主运动获得缓解，提示交感神经活动参与PLMT发病机制。但上述缓解维持数小时至数天，之后疼痛及不自主运动再发，表明交感神经活动亢进并非唯一的发病机制，交感神经元电活动可能对受累部位伤害性感受器的冲动发放起易化作用。

2.4治疗及预后 PLMT无自发缓解的倾向，但目前尚无统一的治疗方案。巴氯芬、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、抗惊厥药物、非甾体类药物以及左旋多巴等均见于既往文献报道，但多数疗效欠佳。γ氨基丁酸能药物（如加巴喷丁和普瑞巴林）通过抑制脊髓和背根神经节突触前电压依赖钙离子通道起到较好的止痛效果，随着疼痛的减轻不自主运动也获得改善［8］。对存在神经根或脊髓压迫的患者局部手术减压可能有效［7］。局部神经阻滞或硬膜外阻滞、交感神经干阻滞可缓解疼痛及减少不自主运动，但多数患者疗效不持久，需要重复治疗［13］。肉毒素A能够通过减少肌梭冲动传入降低γ神经元环路的活性以及中枢的敏感性，对受累部位的肌肉局部注射肉毒素A可缓解疼痛及不自主运动，间断重复注射一段时间后部分患者可获得完全缓解［9，14］。

即使有上述治疗手段，仍有部分患者疗效欠佳，少部分患者随着病程发展症状逐渐加重；治疗效果欠佳者及病情进行性加重者在年龄、性别、疼痛性质和神经系统检查等方面并无明确独自的特点。

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（本文编辑：贾萌萌）

Painful Legs and Moving Toes Syndrome：A Case Report and Literature Review

FAN Yang-yi，XU Yan，GAO Xu-guang.Department of Neurology，the People′s Hospital of Peking University，Beijing 100044，China

Painful legs and moving toes（PLMT）is a rare syndrome characterized by spontaneous neuropathic pain and peculiar involuntary movements in the lower limbs，especially the toes and feet.The cause and pathology of the disease is still unclear，and numerous treatment have been reported but with little success.The article reported a case of PLMT and reviewed clinical data about the clinical presentation，electrophysiologic features，etiology，treatment and prognosis of this disease.

Peripheral nervous system diseases；GABA agonists；Painful legs and moving toes

R 745

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.024

100044北京市，北京大学人民医院神经内科

腿痛趾动综合征（painful legs and moving toes，PLMT）是由Spillane等［1］于1971年首先报道的一种极少见综合征，临床以自发性下肢疼痛，同时出现足趾的不自主运动为特征，一侧或双侧下肢均可受累，也可双侧下肢交替出现。PLMT的病因和病理机制目前尚不明确，尽管有一些治疗方法，但部分患者的疗效并不令人满意。本文回顾性分析1例PLMT患者的临床资料并结合文献复习报道如下。

2014-03-15；

2014-10-02）