慢性重型肝炎合并侵袭性肺真菌感染患者胸部 CT表现

刘义平，肖招英，商德胜，许顺良

慢性重型肝炎合并侵袭性肺真菌感染患者胸部CT表现

刘义平，肖招英，商德胜，许顺良

目的 了解慢性重型肝炎（CSH）合并侵袭性肺真菌感染（IPFI）患者的胸部CT表现。方法 选取2007年5月—2013年5月嵊州市人民医院及浙江大学附属第一医院收治的CSH合并IPFI患者50例，均行胸部CT扫描，观察病变的形态、范围、边界、密度和病灶大小，并分析其与病原菌的关系。结果 50例CSH合并IPFI患者病原菌中假丝酵母菌30例，曲霉菌15例，组织胞浆菌3例，肺孢子菌2例。CT征象中出现最多的为结节（23例，46%），其他依次为实变（14例，28%）、网格或线样影（7例，14%）、磨玻璃影（5例，10%）、胸腔积液（1例，2%）。经对症治疗好转22例，死亡28例，病死率为56%。结论 CSH合并IPFI患者的胸部CT表现缺乏特异性，需结合临床实验室资料、病变分布及病变演变才能作出明确诊断。

肝炎；真菌；肺疾病；感染；体层摄影术，X线计算机

刘义平，肖招英，商德胜，等.慢性重型肝炎合并侵袭性肺真菌感染患者胸部CT表现［J］.中国全科医学，2015，18（3）：355-357.［www.chinagp.net］

Liu YP，Xiao ZY，Shang DS，et al.Chest CT manifestations of patients with chronic severe hepatitis and invasive pulmonary fungal infections［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：355-357.

慢性重型肝炎（chronic severe hepatitis，CSH）患者免疫功能低下，由于长期服用广谱抗生素、糖皮质激素，造成机体微生态失衡，各种条件致病菌生长，使得侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections，IFI）的发病率日趋上升，临床较常见的为侵袭性肺真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI）。IPFI起病隐匿，进展迅速，可迅速导致呼吸衰竭和肝功能恶化，是CSH患者的致命性感染，且病死率高。IPFI的早期诊断具有重要意义，而胸部CT对早期发现病灶有重要作用。本文回顾性分析50例经临床组织学或细菌学证实的CSH合并IPFI患者的胸部CT征象，旨在提高对其CT特征的认识，提高诊断符合率，指导临床治疗，降低病死率。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2007年5月—2013 年5月嵊州市人民医院及浙江大学附属第一医院收治的具有完整临床资料并行胸部CT扫描的CSH合并IPFI患者50例为研究对象，均符合2000年全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的诊断标准［1］，参照2006年《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》［2］和2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》［3］关于IPFI的确诊标准。其中男27例，女23例；年龄19～65岁，中位年龄42岁。均有广谱抗生素及糖皮质激素治疗史。主要临床症状包括发热、咳痰、胸闷、呼吸困难等。病原学检查包括痰真菌培养32例、血真菌培养10例、支气管肺泡灌洗4例、肺穿刺活检4例，其中2例痰、血真菌培养为阳性。

1.2胸部 CT检查采用SIEMENS SOMATOMSensation16CT及GE LightSpeedVCT，扫描参数：管电压120 kV，管电流110 mAs，层厚1 mm，准直0.75 mm，时间0.5 s，螺距 1.1 mm，患者平静呼吸下屏气，扫描范围自肺尖至肺底。标准肺窗（窗位600 HU，窗宽1 200 HU）和纵隔窗 （窗位40 HU，窗宽400 HU）。将图像传输至后处理工作站，采用多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）等技术进行后处理，分析多层螺旋CT（MSCT）影像表现及其动态变化。

1.3图像分析 由2位主治医师以上职称的胸部影像医师分析CT征象，并判断磨玻璃影（GGO）、实变、网格或线样影、结节的分布特征（弥漫或局灶；中心型或外周型；双侧或单侧；腹侧或背侧；上、中、下肺野）、胸腔积液。GGO定义为肺密度增高，但不遮盖血管影［3］；实变定义为遮盖血管影的肺密度增高［4］。网状或线样影表现为无数交错的线样影组成网格状或狭长细线样，呈软组织密度［4］。小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、不规则线样密度归入网状或线样影征 象［5］。

2　结果

2.1CSH合并IPFI病原菌分布 50例CSH合并IPFI患者病原菌中假丝酵母菌30例、曲霉菌15例、组织胞浆菌 3例、肺孢子菌2例。

2.2胸部CT表现 CT征象出现最多的为结节（23例，46%），其中4例形成空洞、1例进展为真菌性肺脓肿；其他依次为实变（14例，28%）、网格或线样影（7例，14%）、GGO（5例，10%）及胸腔积液 （1例，2%）。本组1例CT可见数枚直径＞1 cm的结节，周围环绕晕征，并出现脓肿（见图1）。1例表现为弥漫网织结节（见图2）。

2.3合并不同病原体感染的CT征象30例合并假丝酵母菌感染的患者中11例表现为斑片实变影，9例表现结节，6例表现网格或线样影，3例表现GGO，1例表现胸腔积液。15例合并曲霉菌感染的患者中10例表现为结节，3例表现实变，2例表现GGO。3例合并组织胞浆菌感染的患者中2例表现为结节，1例表现为网格或线样影。2例合并肺孢子菌感染患者均表现为结节。

2.4治疗及预后 本组患者除护肝、支持、对症治疗外，根据相应症状分别对30例合并假丝酵母菌感染的患者应用两性霉素B治疗，15例合并曲霉菌感染的患者应用氟康唑治疗，3例合并组织胞浆菌感染的患者应用卡泊芬净治疗以及2例合并肺孢子菌感染的患者应用米卡芬净治疗。其中好转22例，死亡28例，病死率为56%。

3　讨论

CSH患者多在慢性肝炎或肝硬化基础上出现急性或慢性肝功能衰竭，由于免疫功能低下，长期消耗导致营养不良，易引起真菌感染。在肺部真菌感染的诊断中，单纯根据痰液培养结果难以鉴别是真菌定植还是真正的真菌感染，所以诊断肺部真菌感染有一定难度［6］。近年来，国内外制订了IPFI的分级诊断标准，分为“确诊” “临床诊断”和“拟诊”［2］。由于IPFI的确诊需要行有创操作，如进行肺组织病理检查或者组织培养，因此临床确诊病例较少。

胸部CT扫描有助于CSH合并IPFI患者的诊断，但该病CT表现多样，特征性征象较少，常为各种表现混合存在。本组假丝酵母菌肺炎CT表现为GGO、实变、网格或线样影、结节、胸腔积液等征象共存，形态及分布均无特征性，结节常多发且直径＜1 cm，可见空洞，与相关文献报道一致［7］。由于CSH合并IPFI临床症状和影像学表现无特异性，与其他机会性感染尤其是侵袭性曲霉病 （IPA）难以鉴别。如在原有疾病的基础上，临床症状加重和/或肺部影像出现由轻变重的典型变化，应考虑患本病的可能。因此，病原学检查和血培养是确诊本病的唯一标准。

近年来IPA发病率上升，其在薄层CT上早期可正常或仅出现无特征性斑块状结节，随着病情进展，可出现外周带楔形浸润，常为弥漫性、双侧性［8］。Mori等［8］描绘了IPA的两种形式，即结节（伴或不伴晕征）及空洞（伴或不伴空气新月征），晕征常见于IPA出现后5～14 d内［9］，且短期存在，对于IPA诊断的特异度达80%。IPA病灶在最初7 d内数量增多，体积增大3～4倍；不管采取何种抗真菌治疗，第7～14天病灶均处于相对平台期，形态较稳定［10］，但数量有所减少。本组1例CT可见数枚直径＞1 cm的结节，周围环绕晕征，并出现脓肿。

图1　胸部　CT可见数枚直径＞1 cm的结节，周围环绕晕征，并出现脓肿Figure 1 Chest CT shows several nodules（1 cm or greater in diameter），nodules were surrounded by halo signs，and abscess can be found

图2　胸部　CT示弥漫网织结节Figure 2 Chest CT shows diffuse reticulonodular nodules

本组另1例可见数枚直径＞1 cm的结节，周围环绕晕征，治疗后观察到结节体积先增大、出现空洞，后逐渐吸收，仅残留纤维条索。随着时间的发展，45%～50%真菌结节空洞化，其进程中可出现特征性的空气新月征，预示疾病进入恢复期。Sonnet等［11］将曲霉菌所致的血管闭塞定义为结节边缘的血管中断，而不管结节内和结节周围的血管状态，并认为通过MSCT血管重建获得的血管闭塞与侵犯表现是较晕征更早期的征象，有助于曲霉菌感染的早期诊断，但本组未见此征象。

肺组织胞浆菌感染CT表现为多发肺实变和扩散结节状影，也可为粟粒或弥漫网织结节（结节直径≤3 mm）且可迅速发展为广泛气腔实变［12］，易侵犯胸膜和胸壁软组织。本组3例肺组织胞浆菌感染的患者中2例表现为多发肺实变，1例表现为弥漫网织结节。

本组2例肺孢子菌肺炎患者CT早期表现为小片状GGO，病情进展表现为两肺弥漫GGO及网格条索影，甲基磺胺嘧啶（SMZ）特异性治疗后明显吸收，可合并胸膜增厚。

CSH合并IPFI患者的CT表现缺乏特异性，与一般肺部感染、肺结核及肺癌等在影像学上鉴别诊断困难时，需结合临床实验室资料、病变分布及病变演变才能做出明确诊断。以下几点有助于CSH合并IPFI的诊断：（1）如果CT检查腹部状况改善而肺部病变进展，或原有症状缓解后新出现下呼吸道感染症状，肺部出现新的病灶，则提示合并真菌感染可能［13］，而出现＞1 cm的结节伴晕征则要考虑曲霉菌感染的可能；（2）肺部病灶 CT表现复杂多样、多种影像表现同时出现且存在时间长，又缺乏某些常见疾病的特征，也无其他疾病应有的临床症状时，提示肺真菌病的可能；（3）抗生素治疗后症状加重，肺部病变进展或出现新的病灶，提示真菌感染的可能；（4）密切结合临床病理及相关实验室检查结果。如患者长期大量应用广谱抗生素，有免疫抑制剂病史及人工肝治疗史，常规抗感染治疗无效等均应考虑真菌感染的可能，多次痰培养、血培养、纤维支气管镜检查及CT导向下穿刺活检有较大的诊断价值［14-15］。

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（本文编辑：陈素芳）

Chest CT Manifestations of Patients with Chronic Severe Hepatitis and Invasive Pulmonary Fungal Infections

LIU Yi-ping，XIAO Zhao-ying，SHANG De-sheng，et al.Department of Radiology，Shengzhou People′s Hospital，Shengzhou 312400，China

Objective To investigate chest CT manifestations of patients with chronic severe hepatitis（CSH）and invasive pulmonary fungal infection（IPFI）.Methods 50 patients with CSH and IPFI who were treated in Shengzhou People′s Hospital and the First Hospital Affiliated to Zhejiang University from May 2007 to May 2013，were selected as study subjects，all cases received chest CT examination，lesion′s morphological features，scope，boundary，density and size were observed，and the relationship between lesion and pathogenic bacteria was analysed.Results Among pathogenic bacteria of 50 patients with CSH and IPFI，there were 30 cases of candidiasis，15 cases of aspergillosis，3 cases of histoplasmosis，2 cases of pneumocystis pneumonia.The most common CT signs were nodules（23 cases，46%），consolidation（14 cases，28%），grid or wire-like shadow（7 cases，14%），ground-glass opacities（5 cases，10%），pleural effusion（1 case，2%）.After symptomatic treatment，22 cases got better，28 cases dead，fatality rate was 56%.Conclusion The chest CT manifestations of patients with SCH and IPFI lack specificity，to make a definite diagnosis，clinical laboratory data，distribution of lesions and lesion evolution are also needed.

Hepatitis；Fungi；Lung diseaes；Infection；Tomography，X-ray computed

R 575.1 R 519

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.027

312400浙江省嵊州市人民医院放射科（刘义平），传染科 （肖招英）；浙江大学附属第一医院放射科（商德胜，许顺良）

刘义平，312400浙江省嵊州市人民医院放射科；

E-mail：mvliuyiping@126.com

2014-06-21；

2014-12-02）