经腹翻肝技术治疗肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓

李远伟，吴万瑞，刘哲，卢强，陈佳，高智勇，段义星，吴金术，蒋波，沈贤波

[湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）1.泌尿外科，2.肝胆外科，湖南长沙410005]

经腹翻肝技术治疗肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓

李远伟1，吴万瑞1，刘哲1，卢强1，陈佳1，高智勇1，段义星1，吴金术2，蒋波2，沈贤波2

[湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）1.泌尿外科，2.肝胆外科，湖南长沙410005]

目的评估经腹部切口结合翻肝技术治疗肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓的安全性和有效性。方法2009年1月-2015年4月采用腹部切口治疗11例肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓患者，年龄5～61岁，平均45.2岁；右侧8例，左侧3例。肿瘤直径9.2～15.8 cm，平均11.3 cm。采用Mayo Clinic的五级分类法进行瘤栓分级，其中Ⅱ级瘤栓6例，Ⅲ级瘤栓5例。术中采用背驮式肝移植技巧游离翻转肝脏，应用Pringle技术短暂阻断肝脏血流，取出下腔静脉内瘤栓并重建下腔静脉后，行肾肿瘤根治术。术后5例病理检查为透明细胞癌，予以辅助靶向治疗（舒尼替尼或索拉非尼）。结果11例完整切除瘤栓和肿瘤，手术时间280～420 min，平均310 min；术中出血220～950 ml，平均410 ml。围手术期无瘤栓栓塞和患者死亡。术后予以辅助靶向治疗，其副作用患者可以耐受。结论经腹翻肝技术能够完全切除肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓，避免体外循环的并发症。术后辅助靶向药物治疗，可能改善生存率。

翻肝技术；肾肿瘤；下腔静脉瘤栓；肾癌根治术

由于人口老龄化和影像诊断技术的发展，肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓的发生率为4％～10％，每年以2％的速度增加[1]。外科手术切除肾肿瘤和下腔静脉瘤栓是唯一有效的治疗方法。对于肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓，手术风险大，手术难点主要在于完整显露下腔静脉和顺利取出瘤栓。常规腹腔镜下或机器人辅助下腹腔镜肾肿瘤根治术及下腔静脉瘤栓取出术也有报道，但对设备和技术的要求更高，无法普及[2]。开放手术仍占主要地位，传统的有腰部切口、腹部切口及胸腹联合切口，但存在一定的弊端。由于靶向治疗药物的发展，手术治疗结合术后靶向药物的应用将肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓治疗推向一个新台阶。本科采用脐上腹部正中倒T型切口，结合翻肝技术，术中无需血液转流或体外循环，术后联合靶向药物治疗肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月-2015年4月本院收治的11例肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓患者。其中，男性7例，女性4例；年龄5～61岁，平均45.2岁；右侧8例，左侧3例。临床表现主要为血尿、腰痛和下肢水肿。肿瘤直径9.2～15.8 cm，平均11.3 cm。所有病例行肾脏及血管彩色B超、CT增强扫描和磁共振血管成像检查。采用Mayo Clinic的五级分类法进行瘤栓分级（瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2 cm为Ⅱ级；瘤栓在肝静脉水平或肝静脉水平以上，膈肌以下为Ⅲ级）。其中Ⅱ级瘤栓6例，Ⅲ级瘤栓5例。

1.2手术方法

患者平卧位，采用脐上腹部正中倒T型切口，手术过程分为3个部分：①显露膈下下腔静脉，预置血管吊带。打开右结肠旁沟及结肠肝曲，在Gerota筋膜外向左侧推开结肠及十二指肠，显露出左、右肾静脉、下腔静脉及腹主动脉，随后游离肝脏，电刀切开肝镰状韧带，向右侧游离并切断肝右上肝冠状韧带、肝右下冠状韧带和肝肾韧带。显露横膈与肝脏上缘之间的下腔静脉，对膈下下腔静脉进行血管吊带悬吊，防止术中瘤栓脱落，结合术中超声确保瘤栓在血管吊带的远侧。仔细游离显露肝门和肝下下腔静脉，经过游离后，肝右叶可以轻柔翻转，直视下结扎肝短静脉。游离肝十二指肠韧带（第一肝门处）并放置血管吊带，显露右肾肿瘤和下腔静脉，游离肾静脉下方的下腔静脉，术中超声引导下在下腔静脉瘤栓远侧放置血管吊带。对于右肾肿瘤，游离出左侧肾静脉并放置血管吊带，在主动脉和下腔静脉之间分离出右侧肾动脉，带线后结扎，对于左肾肿瘤，游离出右侧肾静脉并放置血管吊带，在腹主动脉的左侧、左肾静脉的深面挑出左肾动脉并丝线结扎，以减少进入瘤体内的血流。②取出瘤栓。依次阻断瘤栓远侧的下腔静脉、对侧肾静脉、第二肝门下的下腔静脉（Ⅱ级瘤栓），对于Ⅲ级瘤栓，则应用Pringle技术略间断阻断门静脉及肝动脉，阻断橫膈平面以下的下腔静脉。纵向切开下腔静脉前壁，分离瘤栓至肾静脉开口，取出瘤栓，肝素生理盐水冲洗血管腔，手指探查瘤栓无残留，切断肿瘤侧肾静脉或切除肿瘤侧肾静脉周围部分下腔静脉壁，并重建下腔静脉。缝合下腔静脉前，先开放远端下腔静脉，排出下腔静脉内的空气，防止气栓形成，常规用5-0血管缝合线缝合腔静脉切口。依次松开瘤栓上方腔静脉、第一肝门处、对侧肾静脉和瘤栓下方的腔静脉。③肾肿瘤及局部淋巴结根治性整块切除。处理完下腔静脉瘤栓后，行根治性肾肿瘤切除，同时整块切除肾门、下腔静脉及腹主动脉旁淋巴结。术后入住外科重症监护室1～3 d后转入普通病房。

2 结果

11例完整切除瘤栓和肿瘤，1例因下腔静脉壁可疑瘤栓浸润，行下腔静脉部分节段人造血管替代（肾静脉与肝静脉之间的下腔静脉，术中采用静脉-静脉体外转流技术）。早期有1例5岁患者，肾母细胞瘤合并下腔静脉瘤栓，术前在下腔静脉放置滤网，防止瘤栓脱落，此后所有手术未再放置下腔静脉滤网。手术时间280～420 min，平均310 min。肝脏阻断时间10～15 min，术中出血220～950 ml，平均410 ml。3个早期手术患者输血2 u，余下患者术后无需输血治疗。术后3例出现肝功能一过性受损，7～10d内自行恢复；肾功能一过性升高4例，术后5～7 d恢复正常。11例患者术中及术后未见瘤栓碎片脱落所致栓塞，术后病理结果，透明细胞癌8例，非透明细胞癌3例。病理分期：T3bN0M09例，T3bN1M01例，T3bN2M01例。其中5例透明细胞癌术后辅助靶向治疗（舒尼替尼或索拉非尼）。术后11例患者随访3～48个月，3月后2例失访。2例半年后分别死于脑转移和肺转移；1例术后15个月局部淋巴结复发侵犯肠道，多器官功能衰竭死亡，其余6例无并发症，随访病例中6例无肿瘤复发表现。

3 讨论

肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓的大多数患者，如果不采取手术治疗，生存期不到一年[3]。对于无淋巴结侵犯和远处转移的患者，采用根治性肾肿瘤切除联合下腔静脉瘤栓取出术，其5年肿瘤特异性生存率高达60％[4]。MARTÍNEZ-SALAMANCA等[5]报道肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓术后5年总生存率为37％。即使是转移性肾肿瘤，根治性切除仍然是主要的治疗手段。

对于Ⅱ、Ⅲ级瘤栓，显露肝后下腔静脉是必要的，翻肝技术使取出该类瘤栓的手术难度变小[6]。笔者采用脐上腹部正中倒T型切口，可根据术中显露主要血管的需要，向左或右侧延长切口。常规采用肝胆外科的翻肝技术，完全显露下腔静脉，所有患者通过腹部切口完成肾肿瘤合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓手术，其中1例行下腔静脉节段人工血管替代，采用静脉-静脉体外转流术，其他患者未采用静脉-静脉体外转流技术和心肺转流/体外循环技术，减少转流手术的相关并发症。第1例5岁患者采用下腔静脉滤网防止术中下腔静脉瘤栓脱落，术中发现其价值有限，以后所有患者未再使用下腔静脉滤网。研究报道，经皮球囊导管阻断法在肾癌合并Ⅱ、Ⅲ级下腔静脉瘤栓手术中应用，能经济有效地预防瘤栓脱落[7]。随着翻肝技术的熟练应用，完全显露下腔静脉后，可在直视下切开下腔静脉取出瘤栓，一般在10～15 min可完成取出瘤栓和下腔静脉重建。类似的报道如ALI等[8]采用腹部奔驰型切口治疗肾癌合并Ⅱ、Ⅲ级瘤栓，结合肝移植技术，不需要体外循环，可以完成根治手术。采用双肋缘下倒V形切口（Chevron切口）或腹部反L型切口、背驮式游离肝脏技术、Pringle控制肝蒂技术和挤压静脉癌栓降期技术等，可达到采取经腹切口非体外循环下腔静脉癌栓取出术的效果[9-11]。

但该类患者的手术治疗仍然是一个技术挑战，大多数泌尿外科医生根据自己的经验，以术前评估和管理为基础，没有进行随机或前瞻性试验研究。手术成功的关键在于术前准确评估下腔静脉内瘤栓的分级、下腔静脉壁是否受到侵犯。术前影像学检查如CT和MRI精确评估下腔静脉瘤栓的分级，对于判断手术难度和手术并发症的预测具有重要作用。下腔静脉瘤栓的分级与并发症发生率、严重性直接相关，Mayo Clinic瘤栓分级系统是围手术期并发症的强烈预测因子[12]。术中的关键是防止瘤栓脱落和控制出血。充分显露下腔静脉肝后段，结合术中超声进行血管吊带阻断瘤栓近远端，通过多学科合作是获得良好手术效果的关键因素，建立一个围手术期管理团队，成员包括泌尿外科、肝胆外科、麻醉科、心内科、肾内科及放射科等，各个专科的技术优势互补。通过仔细的术前准备和手术规划，严格把握手术适应证和患者的手术耐受性，改进外科技术，加强围手术期管理，减少患者的手术风险。

随着靶向药物的使用，晚期肾肿瘤的长期生存率可能得到进一步的改善。影响肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓预后的主要因素为局部淋巴结转移、腔静脉壁受侵犯、肿瘤浸润范围及远处转移。对于有淋巴结和远处转移的患者，总生存率的独立预测因素包括组织学上肿瘤坏死改变、术前血清碱性磷酸酶升高。临床医生通过这些临床病理参数，评估术后高复发和高死亡率的患者，而该患者可能更适合采用新辅助和辅助治疗[13]。新辅助治疗能够降低肿瘤分期，降低手术难度，增加晚期肾癌的根治性切除率，也增加患者行保留肾单位手术的机会。同时，靶向治疗并无显著增加围手术期死亡率及并发症发生风险[14-15]。本研究对高复发风险的肾透明细胞癌、肾癌根治术和下腔静脉瘤栓取出术后患者采用舒尼替尼或索拉非尼治疗，其副作用可以耐受，能够减少肿瘤复发率。ZHAO等[16]有类似报道，但需要通过临床随机对照试验来证实其确切作用，辅助靶向治疗的适应证也需要进一步探讨。

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（童颖丹 编辑）

Transabdominal approach and liver mobilization technique for management of renal cell carcinoma with levelⅡorⅢtumor cell embolus in inferior vena cava

Yuan-wei LI1,Wan-rui WU1,Zhe LIU1,Qiang LU1,Jia CHEN1,Zhi-yong GAO1,Yi-xing DUAN1,Jin-shu WU2,Bo JIANG2,Xian-bo SHEN2
[1.Department of Urology,2.Department of Hepatobiliary Surgery,Hunan Provincial People's Hospital(the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University),Changsha,Hunan 410005,P.R.China]

【Objective】To evaluate the safety and efficacy of transabdominal approach and the use of liver mobilization technique for renal cell carcinoma with levelⅡorⅢinferior vena cava tumor embolus.【Methods】From Jan.2009 to Apr.2015,transabdominal radical nephrectomy was carried out in 11 patients with liver mobilization technique.The average age of the patients was 45.2 years(ranging 5-61 years).The average diameter of tumor was 11.3 cm(ranging 9.2-15.8 cm).Tumor was located in the right kidney in 8 cases,and in the left kidney in 3 cases.Mayo Clinic classification was applied to tumor embolus in the vena cava,6 patients had levelⅡtumor embolus and 5 had levelⅢtumor embolus.The piggyback liver transplantation technique was used to expose the inferior vena cava.Pringle technique was tried to block hepatic blood flow.After removal of tumor embolus in the inferior vena cava and reconstruction of the inferior vena cava,a radical operation of renal tumor was performed.After surgery 5 cases were diagnosed as clear cell carcinoma,which was then treated with targeted therapy(Sunitinib or Sorafenib).【Results】All the patients had complete tumor resection without intraoperative death or intraoperative embolism.The mean operative time was 310 min(ranging 280-420 min).The average blood loss was 410 ml(ranging 220-950 ml).The patients tolerated the side effects of the molecular targeted agents.【Conclusions】The surgical techniques are safe and effective for resection of renal cell carcinoma with levelⅡorⅢtumor embolus.These techniques can also prevent the complications of cardiopulmonary bypass.Postoperative adjuvant targeted drug therapy may raise the survival rate.

livermobilization;renalcellcarcinoma;inferiorvenacava;tumorembolus;radical nephrectomy

R692；R737.11

B

1005-8982（2015）35-0109-04

2015-08-14

吴万瑞，E-mail：wuwanrui16@163.com；Tel：0731-83929243