感染性心内膜炎误诊为浅表性胃炎1例

感染性心内膜炎误诊为浅表性胃炎1例

李琳

作者单位：湖北医药学院附属十堰人民医院超声科442000

【关键词】感染性心内膜炎浅表性胃炎误诊

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.050

收稿日期：2015-11-6

感染性心内膜炎是心内科常见疾病，由于合并多种症状，容易引起误诊。超声做为一种无创检查能够快速、准确识别心脏疾患，减少误诊率现报道如下。

1.病例资料

患者，男性，55岁，3月前无明显原因出现高热，体温最高达42℃，伴有心慌、胸闷，自诉有颜面部及双下肢水肿，伴有双手皮下出血点，无胸痛，无头痛、头晕，无呼吸困难，无夜间不能平卧，无晕厥，无咯血，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐不适。曾在当地医院就诊，予以抗感染治疗后好转，后间断发作发热，对症处理后好转，10余天前出现上腹胀痛，伴有反酸、嗳气，偶有呕吐。当地县医院胃镜示：Barrett食管，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，胃息肉(？)。肝胆脾胰腺彩超未见明显异常，经对症治疗后症状无缓解。遂来我院门诊，以“Barrett食管 糜烂性胃炎”收入我院消化科。入院查体：T 36.6℃， P 74次/分， R 20次/分， Bp 125/75 mmHg， 平静面容，神志清楚。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，心界向左稍扩大，律齐，心音有力，心尖部及三尖瓣听诊区可闻及3/6及舒张期杂音。全腹平软，剑突下及左腹部轻压痛，无反跳痛，未见肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/分。予以抑酸、护胃等对症治疗后，症状无缓解。心脏超声检查提示：①左心及右房增大。②升主动脉增宽，主动脉瓣为三叶式，瓣环25mm，瓣叶增厚、毛糙，回声偏强，关闭对合不佳，CDFI:舒张期主动脉瓣左室侧见大量反流，收缩期流速增快，峰值流速2.4m/s，平均压差11mmHg。③二尖瓣环34mm，瓣叶毛糙，前瓣稍冗长，瓣体可见13×9mm稍高回声团附着，随心动周期活动，另前瓣瓣体见宽约5.6mm回声中段，CDFI:该处探及偏心反流，另二尖瓣尖探及中心反流束。三尖瓣回声活动正常，CDFI:收缩期三尖瓣少量反流，三尖瓣反流峰速1.8m/s，压差14mmHg。④室间隔与左室壁不厚，未见变薄，静息状态下左室下壁乳突肌水平至心尖段心内膜回声增强，运动幅度稍减低。考虑诊断：①感染性心内膜炎：二尖瓣前瓣(A2区)穿孔伴重度关闭不全；主动脉瓣左冠瓣穿孔伴重度关闭不全，窦性心律 ，心功能3级；②冠状动脉粥样硬化。转入心胸外科，行冠脉造影结果示：冠状动脉呈右优势型， LAD近段20%狭窄、中段D1开口后不规则斑块，D1近段30%狭窄； RCA近中段内膜欠光滑，未见侧支循环；余未见异常。给予吸氧、抗感染、营养心肌、强心、利尿、补钾等治疗，择期行主动脉瓣机械瓣膜置换术+二尖瓣机械瓣膜置换术+心包切开引流术+纵隔切开引流术。术中术后病理示：(二尖瓣、主动脉瓣)瓣膜纤维组织玻璃样变，局灶黏液样变、钙化及炎性肉芽组织。术后好转出院。

2.讨论

感染性心内膜炎是指心内膜表面存在微生物感染的一种状态，其特征病变为含有血小板、纤维蛋白及丰富的微生物和炎性细胞、大小不等、形态不一的赘生物。心脏瓣膜最常受累，但也可累及间隔缺损处、腱索及心内膜面。近年来，临床抗菌药物的广泛应用及病原体的改变，使感染性心内膜炎的高热、寒颤等临床表现不典型，原发病的症状被掩盖，容易造成误诊。超声对感染性心内膜炎的诊断有较大价值，其敏感性和特异性为50%～75%[1]。超声心动图主要表现为不规则的中等强度大小不等的条索状、绒毛状、粟粒状等形状回声团块,超声心动检查对<5mm的赘生物尤其敏感[2]。该患者以上腹部疼痛、恶心、呕吐为主要症状，胃镜检查有浅表性胃炎表现，但没有追问既往病史，导致误诊。该患者超声表现瓣膜累及多个瓣叶，其一瓣叶导致穿孔，二尖瓣前瓣(A2区)穿孔伴重度关闭不全，主动脉瓣左冠瓣穿孔伴重度关闭不全；为避免由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭进一步恶化及局部脓肿的进一步扩散，行手术治疗。术中未见赘生物形成，术后回看图片可能与瓣叶穿孔后，瓣叶部分脱垂与赘生物形成相混淆。患者积极配合治疗，术后恢复良好，术后1周复查超声心动图，人工瓣膜功能造成，心脏血流动力学异常明显改善。

参考文献

1龙艳丽,李师亮,胡大清.感染性心内膜炎瓣膜损害的诊断及手术效果[J].心血管康复医学杂志，2010,10(19):535-536.

2张玉芬.超声心动检查在先天性心脏病合并感染性心内膜炎诊断中的应用研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(10):2328-2329.