预见性护理对于降低ICU机械通气患者非计划拔管率的效果观察

张益锋　杨艳莉　于兵月

作者单位：河南科技大学第一附属医院新区医院　急诊科　471000

预见性护理对于降低ICU机械通气患者非计划拔管率的效果观察

张益锋杨艳莉于兵月

作者单位：河南科技大学第一附属医院新区医院急诊科471000

【摘要】目的探讨预见性护理对于降低ICU机械通气患者非计划拔管率的效果。方法选取我院重症监护室(ICU)于2012年1月~2014年1月间收治的500例行机械通气治疗患者，将其随机分为观察组和对照组，每组250例，其中观察组给予预见性护理措施，对照组给予常规护理措施，比较两组患者的机械通气时间、ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎、非计划拔管以及并发症情况，观察两组ICU住院期间不良事件情况，比较两组患者的非计划拔管原因。结果观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间均较对照组明显缩短，非计划拔管以及呼吸机相关性肺炎的发生率明显少于对照组，观察组中ICU不良事件各项目评分均低于对照组，对照组因镇静不充分、约束不到位以及操作不当所导致的非计划性拔管比例与观察组比较有统计学差异，P<0.05。结论预见性护理措施应用于ICU机械通气患者可以显著降低因各种原因引起的非计划性拔管以及ICU住院期间不良事件发生情况，缩短机械通气时间以及住院时间，值得推广应用。

【关键词】预见性护理机械通气ICU非计划拔管

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.058

收稿日期：2015-11-10

非计划性拔管指的是患者在治疗过程中放置于身体中的各种导管被患者或是医护人员无意拔除的情况，有研究[1]将非计划性拔管分为自主拔管以及事故拔管，气管插管非计划性拔管是重症监护病房(ICU)中常见的不良事件，占所有气管插管患者的10%左右[2]，其出现可能导致患者的病情恶化甚至是死亡，所以需要做好ICU机械通气患者的护理工作，本研究对我院收治的气管插管患者采取了预见性护理措施，取得良好的效果，报道如下。

1.材料与方法

1.1材料选取2012年1月~2014年1月间收治的500例行机械通气治疗患者，将其随机分为观察组以及对照组，每组250例，其中观察组中男性189例，女性61例，年龄8~93岁，平均年龄67.3岁，经口气管插管180例，经鼻气管插管30例，气管切开40例，全麻术后患者152例，慢性阻塞性肺病患者30例，急性呼吸窘迫综合征患者29例，重症胰腺炎患者19例，其他原因导致呼吸衰竭患者20例。对照组中男性181例，女性69例，年龄7~94岁，平均年龄68.2岁，经口气管插管181例，经鼻气管插管27例，气管切开42例，全麻术后患者149例，慢性阻塞性肺病患者29例，急性呼吸窘迫综合征患者31例，重症胰腺炎患者18例，其他原因导致呼吸衰竭患者23例，两组患者在年龄、性别、疾病类型等基本资料比较无明显差异，具有可比性，P>0.05。

1.2护理方法对照组给予常规护理措施，即镇静护理，予以静脉推注咪唑安定，根据患者的烦躁程度决定维持的用药剂量，控制于0.04~0.10mg/(kg·h),若患者躁动加剧，则在安全的剂量范围内增加推注的剂量[3]。观察组在此基础上给予预见性护理措施，具体如下：

1.2.1加强医护人员相关知识的培训:对缺少气道管理经验的医护人员进行专业培训，使其了解重症监护患者在进行气道管理过程中需要注意的一些问题，如在对患者进行搬运、翻身的过程中至少要两个人进行配合，一人扶住头部及气管插管，扶住下半身，护理人员在交班注意告知接班人员患者的气管插管深度，防止出现管道脱出或过深而误入气道的情况。

1.2.2风险评估:采用“Riker镇静以及躁动评分表[4]”对所有患者进行评估，根据得分结果采取不同的约束措施。①评分≤4分患者，需要对双侧上肢均进行约束，让患者的双手无法接触到气管插管；②评分5分患者，四肢均需要进行约束，根据实际情况加用肩部约束；③6~7分患者采用全身约束；④约束用具：a床栏：所有病床旁均配备有防护栏，防止患者出现坠床。b新型改良的约束工具：采用手腕一体式保护性约束带、三件式约束用约束服、约束手套、约束脚套等；⑤采用医疗失效模式以及效益分析表[5]进行风险评估，主要评估内容包括：导管是否妥善固定，气道分泌物有无及时清除，镇静是否有效，肢体是否约束妥当。

1.2.3心理护理:多用眼神进行交流，说话时注意语气和蔼，态度温和，面带微笑，多鼓励患者，指导患者深呼吸以及自我放松方法，增强呼吸机的耐力，避免呼吸机出现疲劳。对于ICU的患者来说由于长时间缺少与家属的沟通，普遍缺乏安全感，护理人员需经常给予心理安慰，在条件允许情况下，可以每天选择一个时间段放一些音乐来分散患者的注意力，使其缓解抑郁、焦虑的情绪，降低非计划性拔管的发生率[6,7]。

1.2.4镇痛护理:镇静过程中采用预见性镇静方式，根据Ramsay评分标准[8]调节患者的镇静药物使用量，Ramsay评分标准：1级：焦虑、躁动；2级：患者清醒且可合作；3级：仅对指令有反应；4级：入睡状态，轻叩眉间反应敏捷；5级：入睡状态，轻叩眉间反应迟钝；6级：深睡或麻醉状态。镇痛治疗：应用起始剂量为1~2μg/kg的芬太尼静脉推注，维持剂量在1~2μg/(kg·h)之间，每隔2~5分钟静脉推注咪唑安定0.1mg/kg，直到Ramsay评分达到2~4级，以0.1mg/(kg·h)的剂量进行持续泵注，每4小时进行一次Ramsay评分，依据得分结果调节用药剂量[9]，使得分值维持在2~4级。当患者意识清醒或出现烦躁的状态时，记录时间以及相应的Ramsay值，重新给予评估并予以镇静处理，治疗标准仍然为使分值维持在2~4级。

1.3观察指标比较两组患者的ICU住院时间、机械通气时间、非计划性拔管发生率、呼吸机相关性肺炎发生情况，观察两组的ICU不良事件记录(采取面谈方式，患者选择自己感受的分值，0分最轻，10分最重)，分析两组患者出现非计划性拔管的原因。

2.结果

2.1两组患者的客观指标比较观察组患者的机械通气时间、ICU住院时间均较对照组明显缩短，非计划拔管以及呼吸机相关性肺炎的发生率明显少于对照组，组间比较差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1　两组患者住院期间客观指标比较

2.2两组患者的ICU不良情况比较观察组中ICU不良事件各项目评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义，P<0.05，见表2。

2.3两组患者非计划拔管原因比较对照组因镇静不充分、约束不到位以及操作不当所导致的非计划性拔管原因比例与观察组比较有统计学差异，P<0.05。

表2　两组患者ICU不良事件评分比较±s)

表3　两组非计划性拔管原因比较(n)

3.讨论

非计划性拔管属于ICU出现的紧急事件，其原因有患者自主拔管以及医护人员的无意拔管，影响患者的呼吸循环，严重者会危及生命，所以在临床上对于机械通气的患者需要严防非计划性拔管的出现[10,11]。

通过结果可以看出，采用预见性护理后观察组患者住院时间以及机械通气时间明显减少，非计划性拔管以及呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降，这是由于预见性护理通过对患者的状态评分，并根据结果进行针对性的心理护理，增加了患者的机械治疗依从性，将其机体的代谢以及耗氧量[12]，通过实施计划性的镇静措施，每日在唤醒的时候中断镇静治疗，直至患者处于清醒状态，可以减少体内的药物蓄积并且能够避免过渡的镇静，等到患者的呼吸衰竭状态得到纠正，其就可以以较好的状态接受拔管处理[13]，从而减少通气时间，通过预见性护理，患者的住院时间缩短，其严重并发症的发生率也明显减少，如呼吸机相关性肺炎、菌血症等，ICU住院费用也相应降低。

表2结果可以看出，观察组患者不良事件评分明显降低，这是由于在预见性护理中，护理人员加强了对患者的巡视，做好患者的评估，密切观察病情，对于缺乏护理经验的人员应加强相关知识的培训，使其减少操作不当导致的非计划性拔管以及不良事件情况。

在气管插管非计划性拔管中，患者自行拔管是主要的原因之一[14]，通过本研究分析可以看出，镇静不充分、约束不到位以及操作不当导致的非计划性拔管是三大常见原因，因此，在预见性护理中，我们采用了计划性镇静措施、采用了新型的约束工具，加强了对新人的培养，尽量减少了因三大因素导致的非计划性拔管。综上所述， 预见性护理应用于ICU机械通气患者可以显著降低因各种原因引起的非计划性拔管， 将对ICU住院期间不良事件发生情况，缩短机械通气时间以及住院时间，值得推广应用。

参考文献

1史甜,李玲,曹霞,等.集束化管理对新生儿PICC并发症及非计划拔管率的影响[J].重庆医学,2014,(24):3189-3191.

2江海云,唐瑶.失效模式效应分析在减少PICC非计划拔管中的应用[J].中国实用护理杂志,2013,29(18):63-65.

3Moons P,Sels K,De Becker W. Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J].Intensive Care Medicine,2004：1348-1353.

4万林骏,黄青青,岳锦熙,等.右美托咪啶与咪达唑仑用于外科重症监护病房术后机械通气患者镇静的比较研究[J].中国危重病急救医学,2011,23(9):543-546.

5冯宇.地佐辛联合氟比洛芬酯对老年肺癌根治术患者全麻苏醒期躁动的影响[D].河北医科大学,2013.

6马淑芬.胃癌术后非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].基层医学论坛,2014,12:1558-1559.

7王静.ICU气管插管非计划拔管原因分析及护理对策[J].内蒙古中医药,2014,33(32):170-171.

8陈律,李桂云,蔡卫新,等.Ramsay评分在神经外科术后患者中应用的信度和效度[J].中国医药导刊,2011,13(12):2105-2106.

9Jacobi J,Fraser GI,Coursin DB. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Critical Care Medicine,2002,1:119-141.

10夏纯,岳云. 麻醉深度监测方法的进展[J].中外医疗,2008,13:159-160.

11Qadeer MA,Vargo JJ,Patel S. Bispectral index monitoring ofconscious sedation with the combination of meperidine and midazolamduring endoscopy[J].Clin Gastrcenterol Hepatol,2008,1:102-108.

12张燕,赵世娣,程晓红,等.BIS监测联合Ramsay镇静评分在预防ICU患者非计划性气管拔管中的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(36):30-32.

13ALBERTIN A,CASTATI A,FEDERICA L. The effect-site concentration of remifentanil Blunting cardiovascular responses to tracheal intubation and skin incision during bispectral index-guided propofol anesthesia[J].Anesthesia and Analgesia,2005,1:125-130.

14韩丽春,曾文斌,白晓鋆,等.持续靶控输注丙泊酚用于癫痫持续状态患者的镇静效果观察[J].实用医学杂志,2011,27(3):486-487.