慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗经验1例

慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗经验1例

李俊敏邝军※

作者单位：湖北省十堰市人民医院呼吸内科Ⅰ病区442000

【关键词】肺动脉高压慢性血栓栓塞

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.049

通讯作者※为

收稿日期：2015-10-20

1.病例资料

男性患者，63岁，主因“反复咳嗽、咳痰30余年，再发伴活动后喘息3月”于2013年11月18日入我院。患者入院前3月无诱因出现咳嗽、咳白痰，病初间断有发热，体温在37~38℃，给予抗感染等治疗后可降至正常，后逐渐出现活动后喘息、气促，期间曾先后两次在外院住院治疗，诊断为慢性阻塞性肺疾病、肺炎，住院经抗感染等治疗后症状好转出院。入我院前10天患者无诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重，咳少许黄白黏痰，安静下即间断感喘息、气促，活动后加重，咳嗽时间断感双侧肋缘下疼痛不适，时感心慌，病后患者未行特殊处理，上述症状逐渐加重，遂到我院治疗。既往有食管裂孔疝并反流性食管炎、高血压病病史多年，长期服用药物治疗；2012年曾于外院行冠脉造影术未见明显异常；有痛风病史6年余。有长期大量吸烟史，尚未戒。

入院时查体：体温36.5℃，心率84次/分，呼吸频率20次/分，血压137/72mmHg，血氧饱和度95%(未吸氧)，神志清楚，颈静脉无充盈，口唇无紫绀，咽充血，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，右下肺偶可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。入院后查血常规：WBC 6.42×109/L，N 70.6%，L 20.2%；肝肾功能：尿素氮8.43mmol/L，尿酸554.1mmol/L，白蛋白38.2g/L，肾小球滤过率62ml/min，前白蛋白155.0mg/L；CRP 49.4mg/L；尿常规：尿蛋白+-；粪常规：潜血，弱阳性。肺功能：通气功能中度减退，阻塞型通气功能障碍，小气道通气功能严重异常，支气管舒张试验阴性，FEV1/FVC 65.18%，FEV1/预计值67.3%。心电图：窦性心律，T波异常。胸部CT：双侧慢性支气管炎、肺气肿并感染，纵隔淋巴结增多，稍增大。痰培养检出：大肠埃希菌。入院后诊断初步考虑为：①慢性阻塞性肺疾病 急性加重期，②双侧肺炎，③食管裂孔疝并反流性食管炎，④高血压病Ⅱ级 中危组，⑤冠心病 缺血性心肌病 心功能1~2级，⑥痛风。治疗上给予吸氧，抗感染、止咳化痰等对症支持治疗后，患者咳嗽、咳痰较入院时减轻，但喘息仍较明显，且呈逐渐加重趋势，安静休息下尚可，轻微活动后即感明显喘息、气促，院内监测血氧饱和度提示存在持续低氧血症，安静休息不吸氧时为88%，吸氧2L/min情况下在94%左右；且伴有间断两侧肋缘下交替疼痛不适。完善血气分析：PH 7.45，PO253.6mmHg，PCO228.2mmHg，SPO288.9%，有低氧血症及过度通气表现；D-二聚体11.33，明显升高；心肌酶谱未见明显异常。再次反复追问患者病史，其诉长期开长途车，近2年来间断有双下肢轻度水肿，休息后消退，入院前3月曾偶有两侧肋缘下隐痛不适，程度可耐受，期间曾有明显胸闷、胸痛1次，当时持续时间很短暂，休息后自行缓解，未引起重视。遂进一步完善双下肢血管彩超提示：双下肢动脉粥样硬化，左下肢深静脉血栓。心脏彩超示：右心肥大并右室壁运动稍减低，左房增大，多瓣膜少量返流，肺动脉收缩压增高(53mmHg)，心律不齐。胸部增强CT：双侧慢性支气管炎伴肺气肿，双侧主肺动脉远端、双侧上下肺动脉干及其分支栓塞并右肺上叶后段、右肺中叶及左肺舌叶肺梗死；左侧少量胸腔积液；食管裂孔疝。

综合上述检查结果，诊断考虑慢性血栓栓塞性肺动脉高压、左下肢深静脉血栓形成；并考虑双侧肺栓塞主要为左下肢深静脉栓子脱落所致，且栓塞时间长，有陈旧性血栓，亦有新发血栓。于2013年11月24日行双侧肺动脉造影术，术中见双侧肺动脉均有明显栓塞，术中经导管在双侧肺动脉给予尿激酶缓慢静脉泵入溶栓治疗，并留置导管于肺动脉，转入ICU继续尿激酶泵入持续溶栓治疗，期间密切监测ACT值及凝血功能。于次日行腔静脉过滤器植入术，同时行下腔静脉局部溶栓治疗，术后拔出导管转入ICU，并完善心脏彩超提示：右心、左房稍大，肺动脉高压(48mmHg)，EF 67%。后转回我科开始抗凝治疗，早期采用低分子肝素联合华法林重叠使用，逐渐过渡至单用华法林，并维持长期治疗。术后患者恢复良好，喘息、气促等症状较术前明显改善，监测血氧饱和度逐渐回升，不吸氧状态下血氧饱和度可达95%左右，未再诉胸痛等不适，病情好转出院。

出院后患者一直坚持规律服用华法林抗凝治疗，间断有活动后喘息、气促，休息后可自行缓解，偶有左下肢水肿，活动后明显。复查血气分析：PH 7.46，PO260.20mmHg，PCO236.3mmHg，SPO291.30%(未吸氧)；凝血功能示：凝血酶原时间28.9秒，凝血酶原时间活动度21.4%，活化部分凝血活酶时间46.7秒；血脂示：甘油三酯2.67mmol/L；肝肾功、电解质、超敏C反应蛋白、血常规未见明显异常；心脏彩超示：左房增大，二、三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压42mmHg。肺功能示：通气功能轻度减退，阻塞型通气功能障碍，小气道通气功能异常，支气管舒张试验阴性，FEV1/FVC 70.39%，FEV1/预计值73.9%。下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化。胸部增强CT示：双肺纹理增多，肺野透亮度增高，可见多发泡型肺气肿；右肺上叶后段、右肺中叶及左肺舌叶见紧贴侧胸壁条索状密度增高影，纵隔淋巴结增多，稍增大；双侧胸腔未见积液；双侧肺动脉及分支内未见明显充盈缺损，心脏大血管未见明显异常；提示：双侧慢性支气管炎、肺气肿并感染，纵隔淋巴结增多，稍增大，双肺纤维化病灶。出院后随访至今患者状况良好。

2.讨论

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是急性肺栓塞或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于血栓不能完全溶解，进而机化、纤维化，使得肺动脉内膜因慢性炎症刺激而逐渐增厚，引起慢性持续性肺动脉高压,最终导致右心衰竭。CTEPH在临床上是一种较为常见的疾病，但由于广大医务人员的认识不足，从而延误诊断和治疗，甚至致使死亡。

高元明[1]等的临床分析统计结果显示：CTEPH患者临床上以渐进性活动性呼吸困难/气促表现最常见(达94%)，其他如胸闷(47%)、咯血(39%)、胸痛(31%)也很常见。这些症状与慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重期的临床表现较为相似，相互重叠，无特异性，尤其是在合并有COPD的患者中，这些既往症状的发作常为患者及医务人员所忽略，容易漏诊及误诊，从而影响预后。

目前对于CTEPH的治疗主要包括：①内科药物治疗：抗凝药物和PH靶向药物，②肺动脉内膜剥脱术(PEA)手术治疗，③肺移植或心肺联合移植治疗，④介入治疗-高压球囊血管成形术[2]。CTEPH的治疗目前多主张首选外科PEA手术治疗，然而只有部分CTEPH患者符合手术指征，且术后可能出现血流动力学恶化和症状加重[3]；此外，一方面该手术要求较高的经验及技术，目前大多数二三线城市医院均未能开展普及该项技术；另一方面CTEPH患者多数在明确该诊断时，症状较重，无法转诊至相关专业医院行专业治疗。在该病例中即是此类情况，肺部栓塞面积广泛，下肢静脉亦有较长血栓，随时有血栓再次脱落导致大面积肺梗死的风险。

在本病例中，我们采取的是先介入行肺动脉经导管局部溶栓、下腔静脉滤器置入及下腔静脉经导管局部溶栓治疗，然后再配合内科药物长期口服抗凝治疗，治疗后3个月复查胸部CT肺动脉血栓栓塞明显减轻，下肢静脉彩超未见明显血栓，复查血气分析、肺功能均较前明显改善，患者自觉症状亦明显好转。由此可见，对于该类患者，早期经导管介入溶栓联合长期内科药物抗凝治疗亦取得了良好的临床治疗效果。

临床上COPD合并CTEPH的患者并不少见，有研究表明COPD患者发生肺栓塞和其他静脉血栓的概率是非COPD患者的2倍[4]，但由于呼吸困难及低氧血症在两种疾病中均可出现，常常因忽略肺栓塞而使疾病恶化而造成严重后果，所以临床医师应经常保持有CTEPH的诊断意识，早期发现、早期诊治十分重要。

参考文献

1高元明,刘双,甘辉立. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗体会[J]. 临床肺科杂志,2010,07:910-912.

2郭亚娟,张玉顺,马爱群.慢性血栓栓塞性肺动脉高压临床诊治进展[J].陕西医学杂志,2011,07:893-894.

3翟振国,王辰.慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗策略选择[J].中国实用内科杂志,2010,12:1080-1082.

4Sidney S1, Sorel M, Quesenberry CP Jr, et al. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program[J]. Chest，2005，128(4):2068-2075.