60例腹腔镜阑尾手术分析

李晓峰 韩秋果

60例腹腔镜阑尾手术分析

李晓峰 韩秋果

目的探讨腹腔镜在阑尾切除术中的应用。方法60例阑尾炎患者采用腹腔镜阑尾切除术方法治疗, 并对手术进行分析。结果腹腔镜阑尾切除术后排气时间为8～15 h；术后平均下床时间7.5 h, 术后住院天数为3～4 d。结论腹腔镜阑尾切除术的应用日益广泛, 是一种极佳的早期诊断和安全有效的治疗方法。

腹腔镜；腹部外科；阑尾切除术

阑尾切除术是全世界开展最普遍的急诊手术, 阑尾炎的治疗关键在于早期诊断, 使外科手术尽早进行。对临床疑似阑尾炎的患者, 尤其是诊断不清而又需要手术探查的患者,腹腔镜是一种极佳的早期诊断和安全有效的治疗方法[1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的行腹腔镜阑尾手术患者, 男40例, 女20例, 年龄15～86岁, 平均年龄33岁。急性单纯性阑尾炎32例, 急性化脓性阑尾炎16例, 坏疽穿孔性阑尾炎3例, 慢性阑尾炎9例。

1.2 腹腔镜阑尾切除术 手术在气管插管全身麻醉下进行,将患者摆成仰卧位且右侧倾斜30°后将更有利于盲肠的活动。垫子或枕头都可用来摆放倾斜体位。通过Veress针建立气腹, 若存在明显腹胀应以开放方式建立气腹。因为闭合方式建立气腹会损伤内脏和血管。基于脐部的解剖, 可以在脐上部或下部做半环状切口。Kocher钳应置于筋膜的纵脊, 同时筋膜和腹膜的切开应在直视下进行。建立气腹时, 充气的压力应根据不同患者的具体情况而定。其原则是应尽量减小压力, 以减少不良的血流动力学效应。气腹建立后, 应将小肠远离小骨盆, 之后探查整个腹腔。对于大多数患者, 第2个 Trocar置入后必须使无损伤钳可以轻易地抓取小肠襻或网膜前后活动, 一般位于左下腹。最后的5 mm Trocar应置于耻骨上部的腹中线。当阑尾位于盲肠后位时, 应切开右Toldt筋膜游离盲肠。腹腔镜检查阑尾时包括评估阑尾的颜色、厚度、移动性、穿孔与否和是否固定。阑尾颜色判断受到光照强度、镜头的透明度、成像系统和显示器材质量的影响。成像系统的缺陷会使阑尾看起来模糊或非常红。发炎的阑尾会变得非常僵硬, 而无炎症的阑尾是非常柔软的。很多患者会有阑尾穿孔。阑尾固定常提示在腹膜炎产生之前存在阑尾炎症。当阑尾未见病变时, 应当探查腹腔内的其他脏器, 包括胆囊、胃、十二指肠、通过小网膜暴露的胰腺、乙状结肠、回肠远端的100 cm以内及子宫和卵巢。当阑尾确实有炎性病变时, 阑尾的位置决定了具体的手术方式。对于一些患者从阑尾根部到阑尾末端的顺行切除比较适合, 早期切断阑尾的根部会使这种手术过程变得更容易一些。然而, 在大多数患者中应用的是逆行切除阑尾。当阑尾从周围的组织中游离后, 阑尾系膜被很好地显露。在切断阑尾系膜时应将阑尾拉直, 为了避免因为牵拉引起阑尾穿孔, 应钳夹阑尾系膜。阑尾动脉走行于阑尾系膜末端。根据阑尾动脉的粗细, 可以选择用电凝、钳夹或超声刀来切断动脉。当应用电凝时需要注意避免电凝器械末端未绝缘的部位触碰到回肠末端, 以免出现回肠穿孔[2］。术中应将整个阑尾游离, 这可以通过确认阑尾根部和阑尾的活动度来判断。当阑尾被完全游离后, 可于阑尾的根部钳夹1～2枚可吸收夹或 Hemelock夹, 并于稍远端再钳夹1枚来封闭阑尾。当应用电刀切断阑尾时应避免撕脱夹。除了电刀外也可以选择30 mm的订合器来切断阑尾。当应用订合器时应注意避免不要将钛夹夹在订合线内, 以免造成订空。若订合后出现断端出血, 可用纱布压迫一段时间,通常会取得良好的效果。

2 结果

腹腔镜阑尾切除术后排气时间为8～15 h;术后平均下床时间7.5 h, 术后住院天数为3～4 d。

3 讨论

许多大样本随机对照临床试验对比了腹腔镜和开腹阑尾切除术。综合这些资料的Meta分析显示腹腔镜阑尾切除术具有明显的优势：切口小, 创伤小, 出血少, 术后切口疼痛轻微, 切口感染率低, 胃肠功能恢复快, 不良反应少。通过观察, 腹腔镜手术视野清晰、广阔, 盆腔显露充分, 操作空间大, 便于积液的发现和彻底清除, 从而对预防脓肿的发生具有显著效果；并且, 彻底清除脓液也可减少切口受污染的可能, 大大降低切口感染率；另外腹腔镜手术对生理干扰小,对肠道和腹壁的损伤小, 术后疼痛轻微, 术后能较早恢复进食、早日下床活动, 可有效预防肠粘连的发生。梁章焱等[3］研究中显示腹腔镜组的住院时间与下床活动时间均比开腹组的住院时间与下床活动时间短。利用腹腔镜手术对器官进行全面的检查, 是一种直观的诊断, 可以提高诊断的正确率。腹腔镜手术切口细小且隐蔽, 可避免腹部遗留手术瘢痕, 达到美观的效果。腹腔镜手术术后能较早地恢复正常的生活与工作, 缩短住院时间。腹腔镜手术术后不良反应少, 因为腹腔镜手术的切口小, 无缝线, 无积液, 阑尾取出时不触碰切口, 发生切口感染的几率很小。

[1]陈训如, 田伏洲, 黄大熔.微创胆道外科手术学.北京：军事医学科学出版社,2000:147-150,278-279.

[2]李波, 胡三元, 张强, 等.局部腹腔冲洗在腹腔镜阑尾切除手术中的应用.腹腔镜外科杂志,2001,6(4):224.

[3]梁章焱, 常晓健, 马红涛, 等.急性阑尾炎行腹腔镜手术与开放手术的对比分析.现代中西医结合杂志,2009,18(1):11-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.044

2014-10-30］

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