皮肤外用药局部不良反应评价专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组，李邻峰，刘玲玲，董福慧，张 军，张亚非，顾 恒，蔡 宏，温 海，宋 慧

皮肤外用药的应用越来越广，不但用于治疗皮肤病，也用来治疗肌肉、关节、软组织甚至内脏疾病。外用药皮肤局部不良反应并不少见，正确评价其不良反应，对于合理使用皮肤外用药非常重要。鉴于此，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组与部分骨科、风湿免疫科专家一道达成本共识。参加本共识讨论的专家包括 (排名不分先后):温海 (上海长征医院)、李邻峰(北京友谊医院)、顾恒 (中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院)、刘巧(海南省皮肤病医院)、刘玲玲 (北京大学第一医院)、董福慧 (中国中医科学院望京医院)、张军 (中国中医科学院望京医院)、张亚非 (天津医院)、蔡宏 (北京大学第三医院)、宋慧 (北京积水潭医院)、周冬梅 (北京中医医院)、柳羲光(黑龙江省医院)、孙仁山 (第三军医大学大坪医院)、杨敏 (北京医院)、李东宁 (辽宁医学院第一附属医院)、施惠娟(宁夏医科大学总医院)、赵暕 (北京友谊医院)、王文慧 (北京大学第三医院)、袁小英 (北京空军总医院)、王德旭 (青岛第八医院)、郑礼宝 (福州市皮肤病医院)、路雪艳 (北京大学第三医院)。

1 皮肤外用药局部不良反应的定义

皮肤外用药指为诊断、治疗及预防疾病而在皮肤黏膜表面使用的药物。按照功效可以分为清洁剂、保护剂、止痒剂、止痛剂、抗菌剂、抗真菌剂、抗病毒剂、杀虫剂、角质促成剂、角质松解剂、收敛剂、防晒剂、脱色剂、抗炎药、退热药、麻醉药等。按照剂型可以分为粉剂、洗剂(振荡剂)、溶液、酊剂与醑剂、喷剂、油剂、乳剂、软膏、糊剂 (泥膏)、硬膏、凝胶、贴剂等。也包括眼科滴眼剂、耳科滴耳剂、外科外用痔疮药等可以接触皮肤的药物。皮肤外用药物局部不良反应指由于局部使用外用药在局部皮肤黏膜引起的不良反应，主要是外用药接触性皮炎，其他少见反应有色素改变、脱毛等。

2 皮肤外用药接触性皮炎的分类

皮肤外用药接触性皮炎可以分为以下几类［1］:

2.1 刺激性皮炎 最常见，局部皮肤反应多数是刺激性皮炎。机制是外用药通过直接损伤皮肤或激活皮肤细胞释放炎性介质而致皮炎，与过敏无关。特点是无需致敏，初次接触就可以发生反应。如果刺激性足够强，任何人均可以发病。皮肤薄嫩部位、局部皮肤有损伤以及特应性皮炎患者更易发。刺激性强的药物可以在使用后数分钟或数小时内发生反应，刺激性弱的药物则可能在用药数日或数周后发生反应。局部通常有烧灼感、疼痛或瘙痒。皮损表现为与药物使用区域边界清楚一致的红斑、水肿、水疱、大疱或红斑、脱屑，或区域内散在的丘疹或脓疱、糜烂或溃疡。慢性累积性刺激皮炎可以出现皮肤肥厚、鳞屑及皲裂。

2.2 变应性接触性皮炎 相对少见，机制为迟发型变态反应。仅发生在已经对外用药中某些成分过敏的患者。多在用药12 h后发生反应，48 h左右可以达到高峰。去除接触致敏原后炎性反应不能马上消退，多维持1周左右。临床多表现为湿疹样，有明显瘙痒，局部出现红斑、水肿，可以有密集丘疹、丘疱疹、水疱或大疱、糜烂、渗出。一般无疼痛，不出现脓疱、坏死及溃疡。皮损可以超出用药部位，向周边蔓延或在远隔部位出现。也可以出现多形性红斑样、扁平苔藓样皮损及色素改变等。

2.3 速发型接触性反应 更少见。机制可以是过敏反应，也可以不是过敏反应。过敏机制引起者可以诱发严重全身过敏反应 (旧称过敏性休克)。临床表现主要为接触性荨麻疹。反应在接触外用药后数分钟至数小时内发生，并在24 h内消退。轻者表现为一过性潮红或红斑，典型者为风团，重者出现全身风团及严重全身过敏反应。也可以出现湿疹样改变。去除接触物后反应可以很快消退。自觉症状可以有烧灼感、刺痛或瘙痒。

2.4 光毒性及光变应性接触性皮炎 指皮肤使用外用药后，再照光所引起的局部皮肤反应。其中由变态反应引起的反应称为光变态反应，表现同变应性接触性皮炎;由非免疫性机制引起的反应称为光毒性反应，表现类似日晒伤，可以遗留明显的色素沉着。

3 外用药接触性皮炎的诊断

根据明确的用药史，自觉症状如瘙痒、烧灼感、疼痛及接触药物局部皮损表现进行诊断。根据上述各种类型反应出现的时间，皮损的表现区分相应的类型。斑贴试验对于区分刺激性皮炎及变应性接触性皮炎有重要意义，前者可疑药物斑贴试验阴性而后者阳性［2］。

4 常见引起局部不良反应的外用药物

是否容易引起接触性皮炎与药物的致敏性、刺激性及使用药物的频度有关。抗生素中的新霉素是早已公认的接触过敏原，已被多数国家列为标准变应原之一。此外，洁霉素、杆菌肽、利福霉素等也有报告。局麻药苯唑卡因也是标准变应原之一［3］。抗组胺药也是公认的变应原及光变应原［4］。肾上腺糖皮质激素接触性皮炎近年也多有报告［5］。非甾体类抗炎药外用治疗关节疼、肌肉疼等目前在世界上逐渐增多，接触性皮炎报告也逐渐增多［6］。对中草药接触性皮炎患者的初步研究表明，外用活血消炎止痛中药如正红花油、麝香虎骨膏等中的乳香、没药、红花等是常见的过敏药物，芳香类物质可能是致敏原［7］。传统医用胶布多含有松香，而松香是常见的致敏原。另外由于传统胶布不透气，贴敷时间过长造成刺激性皮炎也较多。现代脱敏胶布无此缺点。

5 外用药接触性皮炎的评价指标

5.1 反应的性质 通过临床表现，必要时行斑贴试验等实验室检查明确反应的性质。刺激性皮炎在降低药物浓度、减少接触时间的情况下可能能够继续应用;变应性接触性皮炎则应该停用过敏药物;过敏性的速发型接触性皮炎也不应再继续使用;光接触性皮炎在严格避光的情况下可能能够继续使用，但是由于难以完全避光，建议不再继续使用。

5.2 评价时间 外用粉剂、洗剂 (振荡剂)、溶液、酊剂与醑剂、喷剂、油剂、乳剂、软膏、糊剂 (泥膏)、凝胶等剂型的外用药物在使用过程中出现不良反应，应立即停药，评价不良反应。贴剂及硬膏则应在去除药物至少30 min后进行判定，以排除局部压迫造成的皮肤红斑反应。

5.3 主观症状 包括瘙痒、疼痛或烧灼感，可以按照4级方法评价:0=无;1=轻度，不影响日常生活及睡眠;2=中度，影响日常生活，但不影响睡眠;3=重度，影响睡眠。

5.4 皮损表现 包括红斑、丘疹、水肿、水疱、大疱、渗出、脓疱、糜烂、渗出及溃疡、肥厚、脱屑等，可以按照4级方法评价:0=无;1=轻度，只有模糊红斑，没有水肿 (皮损摸不到)及丘疹;2=中度，清晰的红斑，伴水肿 (皮损可以触摸到)及丘疹;3=重度，出现水疱、大疱、渗出或脓疱、糜烂、渗出或溃疡或风团、肥厚。

5.5 总体评价及处理 主观症状及皮损表现积分之和小于等于2的轻度刺激性皮炎，无须处理，可以在密切临床观察的情况下继续应用;积分3及以上的刺激性皮炎应停药，必要时待反应消退后减少使用时间或降低药物浓度后尝试使用;变应性接触性皮炎、速发型接触性反应及光接触性皮炎不应再继续用药。

［1］李邻峰.湿疹皮炎与皮肤过敏反应的诊断与治疗［M］．北京:北京大学医学出版社，2010:48－60.

［2］ Bourke J，Coulson I，English J.Guidelines for themanagement of contact dermatitis:an update ［J］．Br J Dermatol，2009，160(5):946－954.

［3］ Spring S，Pratt M，Chaplin A.Contact dermatitis to topical medicaments:a retrospective chart review from the Ottawa Hospital Patch Test Clinic ［ J］．Dermatitis，2012，23(5):210 －213.

［4］ Shakouri AA，Bahna SL.Hypersensitivity to antihistamines［J］．Allergy Asthma Proc，2013，34(6):488－496.

［5］ Mimesh S，Pratt M.Allergic contact dermatitis from corticosteroids:reproducibility of patch testing and correlation with intradermal testing［J］．Dermatitis，2006，17(3):137 －142.

［6］ Pan Y，Nixon R.Allergic contact dermatitis to topical preparations of bufexamac ［J］．Australas JDermatol，2012，53(3):207－210.

［7］ Lu X，Li LF，Wang W，et al．A clinical and patch test study of patients with positive patch test reactions to fragrancemix in China［J］．Contact Dermatitis，2005，52(4):188－191.