中国社区中的心理健康案例研究(十二)——2型糖尿病伴抑郁发作

王 蓓，刘 媛，李荐中



·世界全科医学工作瞭望·

中国社区中的心理健康案例研究(十二)
——2型糖尿病伴抑郁发作

王 蓓，刘 媛，李荐中

糖尿病,2型；抑郁；辩证统合心理疗法；全科医学；精神卫生

1 病史

林某，女，63岁，小学教师，两年前退休。既往有高血压、冠心病病史。1年前时常出现抑郁、焦虑情绪。2个月前体检时被确诊为糖尿病，在专科医生指导下开始服用双胍类降糖药物两周，服用后出现低血糖反应，表现为强烈空腹感、出冷汗、全身无力、心悸、手脚发抖、眼睛发花、头痛等现象，询问专科医师后减量服用，但仍有不适，遂自行停药。近2个月来抑郁、焦虑频发，体质量明显增加，对各种活动兴趣减退，伴有入睡困难、疲劳感等，并且因患病后无法照料家人而有负罪感。白天症状明显，备感痛苦。遂求助于心理医生，由女儿伴诊前来。

2 背景

女儿介绍说，林某平素争强好胜，退休前工作十分出色，常常为了工作不顾身体。之前的数次体检都有多项指标不合格(包括血糖)，但林某均不以为然，既不告知家人，也不去医院复查。退休后帮着女儿带孩子，饮食经常性不规律，即使身体不适也强忍着不去就医，自行吃药缓解。丈夫在林某就诊前一年被确诊为糖尿病，以饮食控制与运动管理为主要治疗方案，目前血糖水平较为平稳。林某一年多来倾心照顾丈夫，因担心其病情变化而时常出现抑郁、焦虑情绪。此次体检的结果原本也瞒着家人，后来被女儿发现后带去就医。为了让女儿安心不得已才服用降糖药物，没想到副作用明显。现在很抗拒药物治疗，希望可以和丈夫一样通过非药物疗法控制血糖，但自觉无法坚持饮食控制与身体锻炼。

3 一般状态和心理状态检查

身材偏胖，体质量超标。意识清晰，神情沮丧。问答切题，自知力存在，知、情、意协调，未见明显的精神症状。就诊时自述空腹血糖为8.1 mmol/L，餐后2 h血糖为13.3 mmol/L，糖化血红蛋白为9.1%，无明显并发症。汉密尔顿抑郁量表得分为18分，提示有轻度抑郁。

4 提问

4.1 如何诊断？

4.2 治疗中应该注意什么？

4.3 治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4 治疗的理论依据是什么？

5 解答

5.1 诊断 该案例诊断为2型糖尿病伴抑郁发作。糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，也被公认为最容易伴发精神心理疾病的慢性病之一。林某的生化指标符合2型糖尿病的诊断，其症状表现、心理量表得分符合轻度抑郁的诊断。林某既往的体检史提示其血糖早已超出正常值，一年来护理糖尿病丈夫时已出现有抑郁状态，此次糖尿病确诊让其不得不面对患病的事实，再加上服药后出现的副作用、停药后的血糖不稳，导致抑郁发作。

5.2 治疗注意事项

第一个问题，关于大力发展有效灌溉面积。刚才我也说到了，应该说这些年，我国灌溉农业的发展还是取得了长足的进展，中央的投入和地方的投入都在逐步增加。2011年中央的农田水利投入资金达到了659亿元，地方的农田水利投入达到了600亿元，加起来一共1 200多亿元，增幅是非常大的。特别是国家明确从土地出让收益中提取10%用于农田水利建设以后，我想我们国家的灌溉农业还会迎来更快的发展。按照“十二五”规划，到“十二五”末要新增4 000万亩（266.67万hm2）的有效灌溉面积。从目前我们的投入和正在实施的项目来说，以及从各地的规划实施来说，是能够实现这个目标的。

5.2.1 对因治疗为主 本案例虽然表现为糖尿病确诊后抑郁发作，但考虑到患者的个性特点和经历的生活事件，可以认为抑郁的发作是在情理之中。林某个性好强，工作出色，因此退休之后必然会有失落感，导致自我评价降低；林某不重视自己的体检结果，生了病也强撑着，这种对自身健康的忽视表明其有自我贬低的倾向；林某照料患病的丈夫，作为患者家属也容易体验到焦虑、自责等负性情绪；林某在自己确诊后，疾病的压力和服药的副作用加重了痛苦，既而影响血糖控制效果；血糖控制不良加重林某的自我贬低，成为抑郁发作的最后一根稻草。由此可见，林某的抑郁症状是多方面因素共同作用下导致自我贬低而引发的结果，这就决定了对抑郁症状的心理治疗需要考虑多个维度，包括针对患者个性特征、社会角色、体质体型、疾病特点等，其目的是改变林某自我贬低的认知，提高其自我效能感。

5.2.2 兼顾血糖控制 林某求治的主要症状是抑郁，但高血糖是引发抑郁的重要因素之一，如若血糖无法得到有效控制，抑郁症状将会反复发作。因此在心理治疗的过程中，也要兼顾对于血糖的控制。国际糖尿病联盟指出糖尿病的综合治疗包括药物、饮食、运动、血糖监测、健康教育五大原则，林某目前对药物治疗有强烈的抵触情绪，所以心理治疗时可以与林某及专科医生商议采用其依从性强的治疗方案，以达到血糖控制的目的。

5.2.3 强调自我管理 糖尿病作为心身疾病的主要致病因素之一就是不良的行为方式，而行为又是控制血糖、预防并发症关键的策略。因此，基于患者主动参与的糖尿病自我管理是糖尿病控制的首选模式。国外学者20余年的研究表明，基于授权理论[1]的糖尿病健康教育对于患者的自我行为管理有显著作用。林某虽有求治的意愿，但缺乏有效自我管理的方案与支持，所以在心理治疗过程中要帮助林某逐步获得自我行为管理的能力和方法，这种技能的获得同时也能有效地提高患者的自我效能感、控制血糖，缓解抑郁情绪。

5.3 治疗思路、经过与结果

5.3.1 巧用激将、树立动机 林某进入诊室后情绪低落，由女儿介绍其病史及相关背景。医生观察发现，患者虽然一言不发，但在听到女儿介绍其曾经的工作业绩时，神情中闪过一丝欣慰。医生在听完介绍后，故意对女儿说：“你妈妈是小学老师？太好了。我在筹备进行一项研究，由糖尿病患者组成心理自助团体，正需要一个既有糖尿病知识、又有教学经验的助手，最好本人也是患者，比较有说服力。你妈妈最合适不过了！只是…”医生将目光转向林某，发现林某也正看向自己，摇着头接着说，“只是她目前血糖控制情况和情绪状况，恐怕…”女儿察觉出医生的意图，赶紧说道：“我妈妈可以的。她主要是被之前吃药的副作用给吓着了，医生你帮帮她，她一定能很快恢复的。”林某这时也开始说话：“其实我看了不少糖尿病的资料，我知道治疗有‘五驾马车’，我知道患者要‘管好嘴、迈开腿’，我都知道，我就是做不到。”医生接着激将，“你老公的血糖不是控制得不错吗？他怎么做到的？”林某叹了口气，“我没他有毅力，他把抽了几十年的烟都戒了，每天坚持锻炼，原来喜欢吃的东西说不吃就不吃了。我不行，我忍不住，饿了就会想吃，有时还临睡前吃。我知道不好，很想改，但不知道怎么改。”医生开始共情，“确实，辛苦了大半辈子，现在本来是该享福的时候。好在你意识到控制饮食的重要性，这就说明你有了改变的意图，有意图就好办。”

5.3.2 评估行为、确立目标 通过与医生讨论，林某表示，在药物、饮食、运动、血糖监测、健康教育五个方面，目前她最为关心的是饮食控制。因药物有副作用，故而倾向于回避，运动及血糖监测可以与丈夫同步进行，健康教育可以自行完成，惟饮食控制是有难度的，故而将控制饮食与减轻体质量作为行为改变的终极目标。林某首先与医生一起评估了目前的饮食状况，包括日常进食习惯、食物搭配和每天进食的盐、油、总热量等；其次，确定饮食控制的具体方案，如每天具体摄入的热量、食物类别等；再者，根据林某可能遇到的困难，商讨解决方案，比如，向丈夫讨教饮食控制的心得，请女儿、丈夫或是外孙监督自己的行为并予以阳性强化奖励等。

5.3.3 授权鼓励、提高信心 通过向林某介绍授权原理，使其认可：糖尿病患者应该自我管理疾病，决定日常的饮食控制、体育锻炼、血糖监测等活动。因为只有自己才最了解自己，在获得充分的信息后，自己有权力选择最适合自己的生活方式和治疗方案。通过施测中文版糖尿病授权简化量表[2](C-DES-SF)，帮助林某获悉8个条目中条目7对自己的影响力最大，即“我知道支持自己照顾糖尿病的信念与动力是什么(如为了长寿、减轻家庭负担、看到孙子结婚等)。”林某表示，自己一手带大外孙，非常疼爱，所以自己最大的信念与动力就是看着外孙长大成人。医生指出，林某一直以来将孩子、丈夫放在比自己更重要的位置，一心照顾他人忽略自己，其实是得不偿失的。只有自己拥有更好的身体状况，才有可能更持久地照顾家人。林某决定在以后饮食控制遇到困难时，会不断提醒自己这一信念与动力，鼓励自己坚持下去。

5.3.4 定期反馈、巩固疗效 医生要求林某每月复诊一次，向医生进行饮食行为、血糖水平与情绪状况的反馈，根据反馈情况进一步调整行为改变目标与方案。4个月后，林某的血糖水平有显著下降，情绪状态正常，并向医生汇报说，自己已经联络了一群糖尿病病友定期聚会交流心得，由于自己饮食控制效果明显，所以在病友中非常有成就感，找回了原先工作时的自信感觉。

5.4 治疗的理论依据

5.4.1 心理学理论 本案例中采用的治疗方法源于中医心理、医学心理、心理咨询理论。根据中医心理学情志养生的情志相胜[3]原理，抑郁症状属于“思”志[4]，所以在治疗初期观察到患者的情绪变化时，通过激将之法，以“怒胜思”来缓解、转移、制约抑郁情绪。根据医学心理学有关糖尿病的研究成果，授权理论以患者为中心，激发患者自主有效地管理自己的行为，帮助其学会控制自己的行为和培养内在驱动力，与患者共同制订符合个体的正确策略，因而可以有效控制糖尿病相关症状。此外，在心理咨询方法的选择上，因患者好强求胜，则在行为改变过程中辅以阳性强化法；因其关爱家人甚过自己，则在认知改变上强调治疗信念，激发求治动机。

5.4.2 哲学理论 哲学理论唯物辩证法认为，只有透过现象看本质[5]，才能够清晰准确地把握事物的真实原貌，从而找到解决问题的思路。本案例中林某的抑郁症状在本质上表现为自我贬低的认知，而这种认知源于林某的个性特点及一系列的社会生活事件。因此，治疗时要针对本质，故而选取林某关注的糖尿病相关症状的改善为治疗载体，借由帮助其建立糖尿病自我管理模型，以提高林某的自我效能感为治疗目标。此外，唯物辩证法强调个体的主观能动性，在本案例中更是通过授权理论的教育，激活患者对于糖尿病治疗及抑郁情绪缓解的责任意识，有效发挥其主观能动性。

5.4.3 辩证统合心理疗法 本案例借鉴李荐中[6]提出的辩证统合心理疗法兼收并蓄、灵活机动的特点，对糖尿病伴抑郁发作的患者，以唯物辩证法作为临床思路而统合心理治疗实践，既有中医特色的情志相胜，又有针对患者特点的治疗目标商讨，更有以行为及认知改变为目标、自我管理为路径的具体方案，并充分调动了患者对治疗的主观能动性，因而治疗效果显著。

本文链接：抑郁发作诊断标准

以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：

(1)对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

(2)精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

(3)精神运动性迟滞或激越；

(4)自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

(5)联想困难，或自觉思考能力显著下降；

(6)反复出现想死的念头，或有自杀行为；

(7)失眠，或早醒，或睡眠过多；

(8)食欲不振，或体质量明显减轻；

(9)性欲明显减退。

[1]Ye HL.Application of empowerment theory in health education of diabetes patients and analysis on the status quo of it[J].Chinese Nursing Research,2010,24(1):97-100.(in Chinese) 叶会玲.授权理论在糖尿病教育中的应用现状[J].护理研究,2010,24(1):97-100.

[2]胡贝贝.糖尿病授权中文简化量表的修订及初步应用研究[D].杭州:浙江大学,2010.

[3]董湘玉.中医心理学[M].北京:人民卫生出版社,2007：84-86.

[4]杜文东.论“思”的实质及其临床意义[J].南京中医药大学学报：社会科学版,2005,1(2):100-102.

[5]潘佳铭.马克思主义哲学原理[M].重庆:西南师范大学出版社，2006:114.

[6]李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京:人民卫生出版社,2011:282-288.

(本文编辑：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——Type2DiabeteswithDepressiveEpisode

Diabetes mellitus,type 2;Depression;Dialectical integration psychotherapy;General practice;Mental health

江苏省教育厅高校哲学社会科学基金指导项目(2013SJD190002)——中医情志养生思想的心理学研究

210023江苏省南京市，南京中医药大学心理学院(王蓓，李荐中)；江苏省中西医结合医院内分泌科(刘媛)

李荐中，210023江苏省南京市，南京中医药大学心理学院；E-mail:13739193157@163.com

R 587.29 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.004

2014-11-22；

2014-12-23)

【编者按】继“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”“全科医学中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中国社区中的心理健康案例研究”，旨在通过一个个生动的病例，向广大全科医生介绍国内外知名专家在处理社区常见问题中的全科思维与诊疗经验，受到了读者的广泛好评。今年本刊将继续邀请李荐中教授组稿本专栏，以推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推广自己的诊疗经验和技巧，希望得到国内外专家的点评，欢迎您登录《中国全科医学》官网：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿时注明本栏目即可。

王蓓，刘媛，李荐中.中国社区中的心理健康案例研究(十二)——2型糖尿病伴抑郁发作[J].中国全科医学，2015，18(4)：371-373.[www.chinagp.net]

Wang B,Liu Y,Li JZ.Case studies of mental health in Chinese community——Type 2 diabetes with depressive episode[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：371-373.