慢性阻塞性肺疾病多学科合作模式的研究进展

朱素翠，谭小芳，严 谨

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)多学科合作模式是指与COPD相关的不同学科的专业人员相互协作，发挥各自所长满足患者不同需求，促进患者生理、心理、社会健康的工作模式［1］。这一概念最早见于1985年美国胸科协会意见书，该书指出由于COPD不仅影响患者的生理状况，也影响患者的心理、社会健康，患者需要长期的多学科护理 (multidisciplinary care)［2］。近年来，COPD的发病率、致残率、致死率居高不下，所带来的影响日益突出，医学界逐渐认识到单纯依靠呼吸科专科治疗难以控制COPD的进展，多学科合作模式因而成为较为推崇的COPD管理模式。本文就此模式的研究进展进行综述。

1 COPD多学科合作的建立

COPD多学科合作是以多学科团队为基础开展的，要实现较好的多学科合作，首先必须组建优秀的多学科团队，COPD多学科合作团队至少包含一名呼吸科医生和一名护理专家或呼吸治疗师，最高效的COPD多学科团队人数以及应纳入的学科目前没有定论［3］。一般而言，COPD多学科合作团队可包含以下人员:呼吸科医生、护士、康复师、心理咨询师、营养师、临床药师、社区全科医生、社区护士、社会工作者、患者本人及其家属，当患者伴随有其他严重并发症时，还必须包含有相关科室专家。建立COPD多学科团队主要包括以下几个步骤。

1.1 确定多学科团队的领导 多学科团队组建方式一般是先产生团队领导者，再由领导者选择各学科人员［4］，这是最快捷有效的方式。团队领导者的基本要求是受人尊重，善于倾听别人意见，具有较强的沟通能力和决策能力，具有丰富的COPD管理经验与技能。在国内大环境下，COPD多学科合作团队的领导者一般由医术精湛、深具名望的呼吸科专家担任，再通过呼吸科专家选择其他学科人员［5］。

1.2 确定成员职责与分工

1.2.1 呼吸科医生 负责在医疗机构为COPD患者实施综合评估、疾病诊治和健康管理。应具备丰富的临床经验，能够准确诊断患者病情、治疗和管理COPD患者的常见症状、为患者制定急性期的治疗方案和中、长期的治疗计划，能满足患者的多方需求。

1.2.2 护士 医院专科护士与社区护士经常作为团队协调者负责组织会议、联络各成员，并对患者进行个案管理［6－7］。医院护士的主要职责包括对患者进行评估、实施日常护理、健康教育 (如腹式呼吸、缩唇呼吸、家庭氧疗等的宣教)，社区护士则主要对患者进行社区康复跟踪，包括定期电话随访、家庭访视、社区健康宣教等，当患者由社区转诊到医院，或由医院回到社区时，专科护士与社区护士必须做好交接。

1.2.3 康复师 (1)康复医师:全面了解患者病情，综合评估患者的心肺功能、上下肢肌力、运动耐力等功能状况，为患者制定康复目标 (长期和短期)和适合的康复方案，并指导康复治疗师进行具体的治疗。(2)康复治疗师:根据康复医师制定的方案对患者进行具体的康复治疗和康复训练。COPD的康复训练一般包含上下肢肌力训练、全身训练以及物理治疗［8］。在治疗过程中或治疗一个阶段后，治疗师和康复医师互相交流，讨论治疗效果，根据阶段小结制定下一阶段的治疗目标和方案。

1.2.4 营养师 负责对患者进行营养评估，制定营养支持方案及进行全面营养指导。

1.2.5 心理咨询师 主要对患者进行心理咨询，探讨患者是否存在心理问题，以及实施心理治疗，也包括运用心理学方法引导患者养成良好的自我管理习惯，如运用动机访谈促进患者的戒烟［9］、运动行为等。

1.2.6 临床药师 对呼吸科医生提出的用药计划提出合理化建议，并根据患者实际状况调整药物治疗方案。由于COPD患者多为老年人，易合并多种老年病，如高血压、糖尿病等，可能需要服用多种药物，临床药师负责指导多种药物的合理使用，并对某些药物的毒副作用进行监督和检查。

1.2.7 社区全科医生 社区全科医生负责处理病情轻微尚不需要前往上级医疗机构诊治的患者，能对患者进行上门服务，必要时将患者转诊至上级医疗机构，了解患者在上级医院的治疗情况，与呼吸科医生共同制定患者出院后的治疗计划，并进行监督管理。

1.2.8 社会工作者 国家的公共卫生政策，如烟草管理方案、全民运动方案等与COPD的管理密切相关。社会工作者负责传递这些政策、理念，并组织相关娱乐活动，可大大丰富患者的生活、增强患者活力，同时也能为病友提供互相交流、鼓励的机会，有利于提高患者的生活质量。

1.2.9 患者本人 患者是团队最重要的成员［10］，指导患者自我管理，使患者成为自身疾病的专家，充分调动患者本身的资源、提高患者的积极性是建成高效团队的关键。

1.2.10 家庭成员 家庭成员，特别是与患者关系亲密的照护人是团队不可缺少的部分，家庭成员要关心、支持患者，为患者提供家庭支持、心理支持。同时要关注患者的自我管理行为，督促其进行合理治疗。

1.2.11 其他人员 包括定期进行肺功能检查的技师以及必要时行肺部X线、CT检查的放射科医师以及其他医技人员。

1.3 选择合适的工作模式 多学科团队面临的工作主要有:评估患者、制定治疗计划、实施计划、做出阶段性反馈与评价以及沟通［5］，这些活动主要通过传统的面对面会议［11］、视频会议［12］以及其他在线讨论［13］的形式召开。必要时，可进行多学科查房［14］，通过多学科专家的床前会诊，针对临床病例实际情况并结合各自专业的临床经验，参照循证医学的证据，开展病例讨论，提出最佳方案，此模式可使患者在最短的时间内得到最高水平的医疗救治。

2 COPD多学科合作模式的特点

2.1 整合医疗资源，兼顾患者生理、心理、社会各个层面 多学科合作模式以多学科合作团队为基础，团队成员各有所长，分别对患者的生理、心理、社会健康状况进行评估，并提出切实可行的措施，这些学科人员的参与，保证了患者能得到及时、全面的治疗、护理和康复，同时将疾病的管理，从院内延伸到了社区、患者家庭，保证了治疗的完整性和延续性［15］。2.2 以患者为“主体”，充分“授权”患者 多学科合作模式以患者为中心进行个案管理，患者的需求是团队决策的主要依据［16］，有效避免了患者被动接受治疗情况的出现，有利于培养和充分发挥患者的自我管理能力，而自我管理恰恰是COPD管理最重要的环节之一。

2.3 注重各学科间的平等协作关系 多学科合作模式中各个学科是平等的，被任何一个学科占据支配地位都有可能影响团队的合作关系［17］，只有让每个学科成员都认识到这种“平等”，才可能最大限度地发挥各自的积极性。

2.4 多学科健康教育是开展多学科合作的主要内容 COPD多学科合作模式的开展需要患者的积极参与，而健康教育是向患者传递多学科理念的主要方式，通过健康教育，患者意识到多学科合作对控制疾病的意义，因而重点突出、顾全整体的健康教育是开展多学科干预的主要内容［15］。

3 COPD多学科合作的开展现状及面临的挑战

当前，已有大量的研究证实了包含不同学科的多学科合作对COPD患者症状、肺功能、运动耐力、心理状况、生活质量、住院率以及住院费用等的不同程度的改善作用［18－20］，COPD 多学科合作的重要性得到越来越多的医务人员及患者、家属的认可［21］，但当前各国开展的 COPD多学科合作研究并不多见。澳大利亚一项研究通过对患者及其照顾者、治疗专家以及社区服务提供者进行访谈调查发现，当前综合性的COPD多学科服务缺乏，患者的需求难以得到满足，特别是进行姑息治疗的晚期患者，其健康需求更易被忽视［22］。另一方面，对于已开展的多学科合作服务，患者褒贬不一［17］。造成这种局面的原因主要有以下几个方面。

3.1 组建多学科团队及召开多学科会议存在困难 由于各学科人员都面临繁重的临床工作，要在不影响其正常工作的前提下组建一个综合性的COPD多学科合作团队并按照一定的规章制度进行团队运行，给这些学科人员增加了额外的工作压力。此外，当组建好的团队要召开会议进行集体讨论时，也经常难以配合每个成员的时间［23］。

3.2 学科间有效沟通存在困难 多学科合作并非多学科人员的简单聚集，团队成员的相互信任、有效沟通对团队作用的发挥起着非常重要的作用。当前的医疗环境往往把医生置于疾病管理的核心，呼吸科医生在COPD的治疗中占据支配地位［17］，在这种环境下，康复师、心理咨询师、营养师等其他学科成员的积极性难以得到发挥，阻碍了学科间沟通，造成“各自为战”的局面，背离了多学科合作的初衷，也影响到患者对多学科合作的满意度和信心。

3.3 多学科合作的成本效益尚没有得到准确验证 任何一项新的技术要运用于健康领域，除了要具有改善健康的作用，还必须符合成本效益原则。由于多学科合作团队的组建、会议的召开以及治疗方案的不断调整等需要较高的人力、财力、物力，究竟其所带来的健康改善是否具备较好的成本效益，目前还没有明确的定论［24］。因而，对多学科合作模式进行成本效益分析是未来多学科合作团队研究的重点［25］，也是判断多学科合作能否实现可持续发展的根本。

综上所述，COPD多学科合作模式将患者看成一个整体，通过多学科的共同协作，对患者的生理、心理、社会因素进行全方位的干预，不仅重视患者住院期间的治疗，还关注患者出院后的社区康复、家庭护理、自我管理，是一种结构较为完整、发展较为成熟的干预模式，具有较好的COPD临床改善效果以及巨大的节约医疗资源潜力，是值得在COPD管理中进行推广的服务模式。广大的医务工作者要注意在临床工作中积累经验，寻找最符合实际情况的多学科合作模式。

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