2014西湖国际全科医学学术交流会内容摘登

全科医学之“道”

Nigel J.Mathers教授:

英国皇家全科医师学会 (RCGP)名誉秘书长，谢菲尔德大学初级保健学术小组负责人。当前研究领域:注重医疗保健计划以及提供患者决策辅助的共同决策式全科诊疗。

1 英国的全科医学

目前英国大约有60 000名全科医生、10 000家诊所。每名全科医生有1个患者登记名册，1名全科医生大约负责1 800名患者，全科医生负责被登记患者的诊断、管理和护理协调。全科医生每年需接受370 000 000次咨询，其中90%是健康咨询。1名全科医生1年的诊疗费大约是1天住院费用的1/10。那么全科医生需要做什么呢?专业的全科医生要发现患者早期的疾病症状，采用生物－心理－社会医学模式，从摇篮到坟墓，从脑、心到手，连续性、综合地照顾整个家庭。全科医生是诊断者、健康守门人、患者拥护者、护理协调员。

2013年1家独立机构对各国医疗卫生机构的评估结果显示，英国的医疗卫生体系是排在第一位的，不仅是整体排名第一位，而且服务质量、服务效率、服务安全、服务协调、以患者为中心的服务也都是排名第一位;同时在医疗服务的可及性、公平性等方面的排名也非常靠前。在医疗卫生支出方面，英国目前是比较低的。正是英国的全科医学系统，确保了英国国民健康保险制度 (NHS)安全、公平、可用且性价比高。

2 21世纪全科医学的挑战

2.1 慢性病 (long term conditions，LTCs)和多病同患的增加 慢性病的定义为:任何不能立即治愈但是可以通过药物和其他方式管理的疾病。目前英国有15 400 000人患有慢性病，其中50岁以上人群占50%，65岁以上人群占80%，30%的人口占用了70%的NHS花费、50%的全科医生诊疗。随着年龄的增加，慢性病的患病数就越多。人群当中最常见的问题就是1个患者患有多种疾病。世界卫生组织 (WHO)对健康的定义为:不仅仅是指没有疾病或病痛，而是一种身体上、精神上和社会上的完全良好状态。这个定义对建立医疗卫生体系很有帮助，但结合目前情况，尤其是发达国家，甚至在一些发展中国家这个定义已经不适用了。所以健康的一个新定义为:不仅仅是没有疾病，而且是具备能够自我管理和适应的能力。随着人口年龄的老化，慢性病患者会越来越多，全科医学系统、全科医生也可能不能够管理和适应，所以我们必须要用另外一种方法来开展全科医疗。从这个角度来看健康，那就需要患者以更多的能力来管理自己。

2.2 对全科医生要求的提高 在英国，1995—2008年患者就诊数量增加了75%，每人每年咨询的平均次数增加了3.9～5.5次，咨询时长为8.4～11.7 min，其中＞70岁人群每人每年咨询10～15次。咨询数量和时长的增加，说明越来越多的人看病的次数越来越多，同时他们的疾病也越来越复杂。所以现在不仅是1个疾病、1位患者;而是1位患者来了以后，有多种疾病合并的慢性病问题，这对全科医生提出了更高的要求。

2.3 患者想要建立更好的医患关系 英国的调查都绝对地说明了这一点，即患者想要建立更好的医患关系。如2002—2009年的NHS患者调查显示，46%～49%的患者想要更多地参与诊疗决定;2010年全科诊所1/3的患者、医院1/2的患者想参与到他们的治疗以及疾病的决策当中去。患者希望更多地参与疾病决策、建立更好的医患关系，那么我们应怎么来解决这个问题呢?(1)卫生保健计划。以患者为中心，强调患者与医生的交互作用。一种是患者能积极参与，能够对自己的健康负责;另一种是需要有医疗保健专业的工作人员，能够承诺与患者建立伙伴关系。患者是最大的资源，通过医疗服务和支持计划实现以人为本的护理协调。(2)自我管理支持。自我管理是日复一日的管理，患者的自我管理对长期管理非常重要。(3)参与决定。让患者参与决定的目的是更好的诊疗、清晰的风险交流、更适宜的决定、更少的被迫治疗、更健康的生活方式、更安全的医疗服务、提高健康素养、提高自信和自我效能、减少医疗成本及提高医疗服务水平。

3 基于道学原则的全科医学诊疗之道

现代医学最高的境界就是共同制定决策，如果全科医生和患者分享决策的制定、疾病的处理，那么患者的咨询、医患沟通、决策就更好，医疗卫生服务也更安全。

3.1 无为而治 (Do without doing) “无为而治”是道家的基本思想，也是其修行的基本方法。无为而治的思想首先是由老子提出来的。老子认为:“我无为，而民自化;我好静，而民自正;我无事，而民自富;我无欲，而民自朴”，而且一再强调无为才能无不为，所以无为而治并不是什么也不做，而是要靠万民自我实现无为无不为。全科医生现在不仅是要治愈疾病，更是要支持患者来管理慢性病。

3.2 顺流而下 (Go with the flow) “顺流而下”强调要安静专注的倾听。在英国诊疗过程当中，患者常常在讲话18～22 s就被医生打断了。西方国家也提出了:“Listen to your patient，he is telling you the diagnosis”，即倾听你的患者，他正在告诉你诊断结果。全科医生在诊疗过程中，应学会倾听患者。

3.3 毫不费力 (Effortless being) 在诊疗过程中，患者常常担心自己的话是不是被听进去了，医生会不会说自己很愚蠢;自己的疾病是否严重;医生给出的诊疗措施会不会使自己吃亏。而医生也担心遇到得寸进尺的患者;自己是否存在误诊。全科医生在诊疗过程中，可以放松一些，多留意。

3.4 慈 (Tz'u) 智慧来自于激情和同情。英国皇家全科医师学会 (RCGP)会训是Cum Scientia Caritas，即科学兼施同情。同情、善良、坦率，不管对全科医生自己还是患者的情感和思想都非常重要。

那么什么才是一流的全科医生呢?第一就是无为而治，运用临床直觉，发展病患合作关系以及减少认知错误;第二就是顺流而下，不要打断患者，要安静地倾听患者，遵循患者进度，发展合作关系;第三就是毫不费力，放松，多留意;第四就是表达自己的同情心。这就是全科医生的诊疗之道。

中美家庭医学的过去与未来

Robert E.Rakel教授:

美国得克萨斯州休斯敦市贝乐医学院家庭与社区医学系荣誉教授，曾任美国家庭医学专业委员会 (ABFP)副主席。

家庭医生具有人文情怀且知识掌握全面，其治疗和护理过程具有连贯性、综合性及经济适用性的特点。家庭医生可以为患者提供更便捷的医疗卫生服务，在诊治过程中还可以与各专科医生合作完成诊断，以提高疾病早期诊断率。

1 美国的家庭医学

1.1 美国家庭医学发展史 美国的家庭医学共涉及25个专业领域，95个附属子专业领域。1947年，美国政府规定美国全科医生学会成员需要每年参加医学继续教育;1969年，美国家庭医疗专业委员会成立，是第20个医学专业委员会，第一次提出要实行每7年重新认证的资格管理措施;1971年，美国全科医师学会更名为美国家庭医师学会;2004年，美国家庭医疗专科委员会更名为美国家庭医学专业委员会。美国家庭医学专业委员会的独特之处在于:(1)无祖父条款 (保留条款/不追溯条款);(2)资格每隔7年重新认证一次，家庭医学是在美国第一个开展资格再认证措施的学科;(3)规定全科医生每年应修满50个经委员会认可的继续医学教育学时;(4)允许办公室病案查阅;(5)行医执照全面且不受限制;(6)开展联合培训项目;(7)对于联合培训应附加资格证书。

1.2 美国家庭医学的现状 理想的卫生保健系统应该由70%的家庭医生和30%的专科医生组成，而美国的卫生保健系统是由70%的专科医生和30%的家庭医生组成，这与理想状态不相符。美国的专科医生收费较高，对患者做的检查较多，接诊程序也较复杂，患者的药费支出较高。2009年12月，奥巴马政府提出患者保护与平价医疗法案，以支持医药卫生事业的发展。该法案的提出并未彻底解决医药卫生事业的问题:(1)并未实现真正意义上的全面覆盖，它只覆盖了没有保险的一半人群。(2)不允许患者自由选择医院和医生。美国的保险公司超过1 200家，但医疗改革政策限制了可选择的医生和医院，患者实际上并不能自由选择就诊医院和医生。(3)未减少行政浪费和行政冗余。1970—2013年，美国行政管理人员的数量增加远远大于医生。(4)未去除就医资金屏障，患者药费支出依然很高。(5)未覆盖所有基本卫生保健服务项目。患者保护与平价医疗法案的提出增加了家庭医生的需求量，但由于医学专科的过度分化，家庭医生的实际数量明显不足。

2 中国的全科医学

2.1 中国全科医学发展史 中国的全科医学正式起步于上世纪80年代;1998年，国家卫生部确立了全科医学教育体系;1999年，全科医学作为一门正式学科在中国确立;2000年，北京市实行全科医生3年住院医生培训政策;2005年，中国与密歇根州立大学在邵逸夫医院共同开展了全科医学专业住院医生培训项目;2007年，中国有22所医院获得了卫生部许可的全科医生培训资格，99所医学院校中有20所开展了全科医学培训。

2.2 中国全科医学的现状 中国的全科医学虽然起步较晚，但目前处于迅速发展的阶段。中国和美国，哪个国家会先普及全民卫生保健?我想应该是中国。未来的全科医学的发展，中国还有许多应该做到的:(1)国家政策应向基层医疗倾斜。全科医生的比例越高，医疗费用的支出就越低。世界卫生组织对191个国家的卫生保健服务质量进行排名，美国排名第37位，中国排名第144位。根据排名可以看出，普及全民卫生保健的国家，其卫生保健服务质量更优。中国应该在全科医疗的基础上普及全民卫生保健，所以中国的基层医疗将会成为全国医疗事业的工作重点。(2)平衡全科医生与专科医生的报酬收入。平等的报酬收入不仅会给全科医生带来更好的社会地位，而且可以吸引更多的人才加入全科医学。(3)平衡全科医生与专科医生的培训标准，使全科医生培养与专科医生培养具有可比性。(4)提高全科医生的社会声誉与威望，使全科医生和专科医生享有相同的声誉与威望。(5)使公众认识到基层医疗的重要性。

3 家庭医生的培训

家庭医生的培训应重视现场实践性和针对性。在美国，所有家庭医生培训课程的必备项目是模拟办公室培训。据调查，如果一个社区有1 000人，800人会出现健康问题，大部分人选择自行处理，只有217人选择到医疗机构就诊。其中113人选择就诊于社区，21人选择就诊于医院门诊，8人住院，只有＜1人选择到专科诊疗中心住院。所以全科医生的实习培训不能只在专科医院。在中国，全科医生的培训工作应该由社区卫生服务机构来承担。

家庭医生的培训要有针对性，要以社区卫生服务中最常见的健康问题为出发点。家庭医生工作中的常见疾病包括高血压、呼吸系统疾病 (上呼吸道感染、鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病等)、关节炎、糖尿病、癌症、中耳炎及心脏病。所以，家庭医生应具备的技能包括:(1)对有家族史疾病的警惕性，尤其是结肠癌、糖尿病、抑郁症及高血压;(2)精于沟通和理解肢体语言;(3)及时识别危险因素，包括吸烟和癌症等;(4)抑郁症的识别;(5)妇科技能，包括宫颈涂片检查和妇科感染治疗等;(6)门诊小手术，包括活体组织检查、缝合及骨折处理等;(7)关节、背部及肌肉的损伤处理;(8)皮肤病的诊疗。

2014西湖国际全科医学学术交流会精彩主题:

·世界家庭医生组织关爱世界;

·全科医学及初级保健:卫生体制高效发挥作用的基础;

·中国全科医学的未来;

·中国全科医生人才队伍建设;

·中国社区卫生服务指数基本思路;

·对中国全科/家庭医师规范化培训基地和培训大纲的研究和建议;

·初级保健需要创新:从国际比较的视野看中国人口学和流行病学之转变;

·基于循证医学的德国初级保健;

·加拿大家庭医学;

·澳大利亚的医患关系和全科诊疗;

·日本初级保健现状——质与量的平衡;

·从医疗与卫生政策层面讨论台湾家庭医师制度的推动;

·家庭 (全科)对本科医学教育的贡献——香港大学本科医学课程;

·英国皇家全科医师学会 (RCGP)在国际全科医学及家庭医学领域的作用。