英美澳社区卫生服务发展模式比较及对我国的启示

潘华峰，王 正，赖秋华，叶晓宪，严艳

社区卫生服务兴起于20世纪40年代的英国，并通过《国家卫生服务法》明确英国实行由政府统一支付的医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度。之后，社区卫生服务在各国如火如荼地开展，经过半个多世纪的发展，形成了完善的服务系统。各国社区卫生服务模式各有千秋，丰富的研究成果对我国当前的社区卫生服务研究极具借鉴价值。本文选取有代表性的英国、美国和澳大利亚的社区卫生服务发展模式进行比较，通过学习和借鉴国外先进经验，提出对我国社区卫生服务建设的启示，完善新医改背景下我国的社区卫生服务体系。

1 英美澳三国社区卫生服务发展模式

1.1 社区卫生服务的经营模式与费用偿付制度 英国的社区卫生服务是建立在国家卫生服务体系 (NHS)上的国家经营管理模式。社区卫生经费主要来源于国家，服务机构由国家投资兴建、维护和添置设备，人员工资主要来源于财政拨款。因此，国家对社区卫生服务的计划调节作用强，居民享受彻底的免费医疗服务［1］。全科医生与注册居民建立固定的契约关系，其收入主要取决于名下注册的居民数，即按人头由NHS负责支付。在诊疗过程中除了少许的处方费用外，全科医生不再收取其他费用［2］。

美国采取以私营为主体的经营模式，其筹资机制主要包括国家预算拨款、各州和地方政府拨款、健康保险、患者自付及社会捐助。政府补助主要用于改善基本设施和满足组织运作、提供社区教育和需求评估等服务。在美国，患者一般通过医疗保险付费，政府为65岁以上老年人、低收入人士等提供医疗保险(Medicare)、医疗补助 (Medicaid)两种医疗保险补助。美国的服务模式具有较强的市场调节性，如果家庭医生诊所入不敷出，将自动关门［3］。

澳大利亚的经营模式为国家计划管理、私人提供服务的经营模式。社区卫生服务以政府开办为主，私人开办为辅。政府开办的社区卫生服务中心提供预防保健服务，其资金费用主要由政府负责，其次是项目的专项拨款。私人开办的多为全科医生诊所，提供以医疗为主的服务。全科医生的收入主要依赖政府的医疗保健制度，采用按服务付费的方式偿付［4］。

1.2 社区卫生服务机构及服务内容 英国社区卫生服务机构形式多样，包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等，满足不同人群和时间段需求。社区健康服务内容十分广泛，涵盖健康促进、健康教育、心理咨询以及特殊人群保健、疾病诊疗和双向转诊、家庭病床和家庭护理、健康档案管理等服务［5］。

美国社区卫生服务机构大致上可分为综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心和专科社区卫生服务中心;具体上有社区医院、家庭护理中心、社区卫生服务中心及根据居民健康需要开设的专门性机构，如社区营养中心、社区健身中心、社区心理咨询中心等［6］。美国社区卫生服务的主体是具有多学科专业知识的护士，主要服务内容包括对私人开业的家庭医学服务和不需要在医院治疗的老年病患者和残疾人提供医疗生活照料的长期护理［7］。

澳大利亚政府兴办的社区卫生服务中心人员一般以护士、治疗师为主，没有全科医生或专科医生，不提供医疗服务，只提供预防保健、康复护理服务。私人开办的全科医疗诊所提供初步、持续、全面的医疗服务，还配合进行慢性病管理、计划免疫等专门项目。另外还有面向老年患者和慢性病患者的社区及老年保健中心，提供照顾服务的护理之家、老年公寓、儿童保健中心等［8］。

1.3 社区卫生服务质量管理机制 英国政府从不同层面对社区卫生服务进行严格的质量控制。首先，卫生部通过一系列措施对医疗机构进行质量控制，包括制定治疗指南和用药手册规范医务行为;对医疗费用进行项目预算与边际分析 (PBMA)评估，确保资金的有效利用［9］;利用初级保健监管组织 (PCT)保证优质服务［10］。其次，英国政府要求所有托管机构承担临床管理、检验医疗服务质量、发现和处理不良临床服务的义务。再次，建立考核评估组，对社区卫生服务机构的舒适度、人员服务态度、临床效果等进行调查，并召集社区卫生服务机构的员工、患者、家属等召开座谈会对其进行评估打分［11］。

美国实施以健康维持组织为代表的管理化保健措施，强调管理一体化，使生理与心理服务、医院服务与社区康复、急诊与长期护理有机地结合，提高卫生服务质量［7］。此外，美国对医生的素质、学历、技术等要求严格，对医生数量、病床数配置、诊疗设备应用划分明确，并注重医疗服务、社会服务功能在社区的融合［6］。

澳大利亚的社区卫生服务机构有严格的准入标准，社区卫生服务机构认证工作对保证社区卫生服务质量起重要作用。其认证体系强调降低现有机构提供卫生服务的零乱程度，采取多学科的服务方式提供卫生服务，极力强调预防，鼓励更多的社区参与。认证评估标准基于社会医学模式，采用核心标准与服务标准结合方式，任何参评机构都必须在满足核心标准的基础上用相应的服务标准评估服务项目［12］。

1.4 全科医生队伍及培养 英国的全科医生队伍庞大，全科医生占全国医生总数比例约40%。英国全科医生的特点是起点高、要求严、专业化程度高。全科医生至少要经过5年的本科全科医学教育，毕业后经过1年临床实践，才可以向英国医学会申请注册为医生。接着经过至少3年的全科医学援救专业培训，通过考试，才能获得全科医生资格证书［10］。

美国全科医生〔即家庭医生 (family practitioner)〕的培养方式主要包括医学院课程教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。完成课程教育的医学生若想从事全科医学可向具有全科医生住院医师培训项目的医院申请，接受3年住院医师培训，结束后通过考试获得全科医生资格证书，之后每6年必须参加再认证考试，合格者方能再次注册执业。美国家庭医师学会还设立了继续教育计划，通过学分制、医师资格考试和行医资格审查等，使家庭医生经常参与继续教育［13］。

澳大利亚的全科医学是与其他专科并列的一门独立学科，其培训经历一般分四个阶段。第一是4～6年的医学院本科培训;第二是毕业后培训1年;第三是3年全科医师职业培训，之后通过澳大利亚皇家全科医师协会 (RACGP)资格考试成为注册医师;第四是终身性继续医学教育培训。后两个阶段主要由各专业协会委托特设的教育机构组织培训，其中80%以上由全科医学会所属的全科医生教育培训公司提供［14］。

2 英美澳社区卫生服务体系发展的成功经验

2.1 政府高度重视社区卫生服务发展 英美澳都把社区卫生服务定位在国家卫生系统的基础上。政府财政上给予充分的保障，政策上给予有力的支持，如高水平的社区卫生服务得益于政府对医疗保险的合理补偿。政府的大力投入，使社区卫生服务得到民众的广泛认可，迅速发展。

2.2 多样的社区卫生服务机构和内容不断满足居民需求 英美澳的社区卫生服务机构呈现多样化，包括全科医生诊所、社区卫生服务中心、老年和儿童等特定人群保健服务中心、社区护理机构、家庭照料中心、社区精神卫生中心等。而且，社区的工作人员由多学科专业卫生人员组成，包括:全科医师、全科医师助手、不同专业的社区护士、社会工作者、项目工作人员、心理医师、物理治疗师、牙科医师、营养师、药剂师、家庭照料工作者等，满足社区卫生的各种需求。随着时代的发展，各国还在不断地开展新的服务项目。

2.3 完善的社区卫生服务质量管理体制 首先，严格的首诊制度让社区卫生服务机构充当“守门人”角色，确保了英美澳社区卫生服务的高效性、优质性、资源合理性。其次，三国皆通过政府出台的政策与标准，成立专门质量监控机构，配合非官方组织参与、第三方风险评估、社会与患者监督、公众报告体制，形成行政管理与民主监督相结合的一套完整的质量监督管理体制，有效约束和激励社区卫生服务的发展。

2.4 高水平的全科医生队伍和培养模式 规范化培训制度与人员准入制度是社区卫生服务质量的重要保证。英美澳三国均高度重视全科医学发展，已形成了高水平的全科医生教育模式并在工作待遇、职称晋升、继续教育等方面形成完善的配套政策，值得借鉴。

3 对我国社区卫生服务发展模式的启示

3.1 强化政府主导作用，构建社区卫生服务法律体系法律为社区卫生服务系统提供资金、制度、运作支撑。我国可借鉴英美澳经验，颁布统一的卫生法案，逐步依法制定和完善社区卫生服务的资金投入、机构建设、医疗保险、收费标准、价格管理、绩效评估、人才激励等一系列政策［15］，保证社区卫生服务的规范化管理与持续性发展。

3.2 丰富社区卫生服务内容，建设多元化社区卫生服务机构 政府可参考发达国家私营医疗或公私混营机构模式，突破社会办医的政策堡垒，通过购买服务形式把公办基层医疗卫生机构、厂矿企事业单位的医疗机构转型为社区卫生服务中心、卫生服务站，扶持民营社区卫生服务机构发展，推动社区卫生服务多元化［16］。在内容建设上，根据市场需求建设居家养老服务机构、失能老人照料机构、残疾康复保健机构、临终关怀机构等特殊人群保健机构，并将其纳入社区卫生服务体系管理范围;继续完善“六位一体”的社区综合服务内容，增加健康自测、健康体检、地方病监控、中医保健等服务项目。

3.3 发展全科医学学科，培养优质全科医生队伍 加强高等医学院全科医学、社区护理学教育和学科建设，提高全科医学课程与全科医学系在本科教育中的开设比例，逐步发展全科医学研究生学位教育，对未设置全科医学硕士点的院校可根据学生意愿，把部分临床医学或预防医学的同学定为全科医学方向，并给予一定的奖学金和助学金支持，吸引临床学生从事全科医学。针对毕业后教育，把全科医学培训纳入住院医师培训范围，加快社区卫生机构实践基地建设，培养学生的全科医疗临床思维与实操能力。针对全科医学师资队伍建设，应加强岗位培训与继续教育，对相关从业人员采取脱产或半脱产的方式进行岗位培训，培训结果与岗位聘用相结合;发展全科医学继续教育，设立继续培训基地，并采取考试考核、学术交流、远程授课、科研展示比赛等方式促进全科医生队伍素质提高［17］。

3.4 引入第三方机构管理，建立社区卫生服务监督机制 我国社区卫生服务虽然归卫生部门主管，但是仍然存在与民政、劳动、建设等多部门配合的问题。如此多方管制不利于社区卫生服务系统的规范，设立独立于卫生系统以外的第三方机构对社区卫生服务中心的人、财、物进行独立管理，对社区卫生服务的筹资、运作、服务质量等进行监督，并引入绩效管理法、平衡计分法对人员素质和服务质量等进行评价［18］。第三方机构也可由多个领域的人员自愿参加成立，实行民主监督，对社区卫生服务进行全方位监控与评估［19］，还可集思广益，参与社区卫生服务的岗位管理、人员聘用、信息化建设等制度建设。

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