从指南到实践:谈社区COPD的防治

李凡

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身 (或称肺外)的不良效应。吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因［1］。COPD可存在多种合并症，急性加重和合并症影响疾病的严重程度［2］。我国对7个地区20 245名成年人进行调查的结果显示40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%［3］。据“全球疾病负担研究项目 (the Global Burden of Disease Study)”估计，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第 5 位［4］。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2006版)(GOLD2006)［5］特别指出:“大量证据表明，目前COPD的治疗与现行指南不一致。现在急切要做的是加强指南宣传，提高指南在医疗保健系统中的有效作用。在许多国家，绝大多数COPD患者是由初级保健医师或全科医师进行首诊治疗，这些医师也是大众医疗保健的主力，担负着向患者和公众宣传减少COPD危险因素的职责”。因此社区是COPD防治的主要场所。临床研究显示，通过社区全科医生对COPD患者的规范管理，可以提高患者的生命质量，减轻临床症状，减少急性发作次数，提高活动耐力，并能获得良好的成本效益［6－8］。但到目前为止，社区卫生服务中心执行指南的情况并不乐观。

1 GOLD的修订及更新

1998年，美国国立心、肺和血液研究所(NHLBI)，美国国立卫生研究院 (NIH)和WHO联合发起了GOLD，其目的是提高临床医生对COPD的认知，引起对COPD早期发现、管理及预防的重视。2001年，GOLD第一次发布了共识性文件，即COPD诊断、治疗及预防的策略。此后，GOLD科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断更新，并于2006及2011年进行了全面修订。

1.1 GOLD2011［9］主要修订内容 (1)首次将 “急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。“持续存在的气流受限”更能准确反映COPD病理生理特征和疾病过程，也能给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律的治疗。(2)不主张应用气流受限的可逆程度鉴别COPD和哮喘。COPD和哮喘的鉴别诊断中，关于气流受限的可逆程度的论述已经完全删除。气流受限的可逆程度不用于预测支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的效果。(3)不推荐使用肺功能仪进行COPD筛查。目前没有证据表明在患者出现明显的症状之前，应用肺功能筛查早期识别COPD并指导治疗能够改善患者的预后，故GOLD主张积极发现COPD病例，但是不推荐应用肺功能仪进行筛查。(4)对COPD病情严重程度评估不再应用分期 (stage)，而使用分级 (grade)。(5)COPD病情评估修改较大，不再单纯依据肺功能对COPD的严重程度进行评估，而是分别从症状、气流受限程度、急性加重风险 (每年急性发作次数)、并发症4个方面进行综合评估确定疾病严重程度，评估后分为A、B、C、D 4个等级。临床研究发现，肺功能级别不同的患者发生急性加重的风险、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。(6)强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险。推荐的治疗方法是个体化的，其措施是先进行病情评估，将COPD患者分为A、B、C、D 4个等级，不同患者采用不同的治疗方案，同时根据并发症情况再给予相应的治疗。该治疗方案不但反映症状、肺功能级别和急性加重风险，而且反映了并发症的情况。(7)在药物治疗方面，GOLD2011按照不同级别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。吸入长效抗胆碱能受体药物 (LAMA)及吸入激素(ICS)/长效 β2受体激动剂 (LABA)联合制剂在COPD稳定期治疗中的地位得到提高。

1.2 GOLD2014［10］主要更新内容 (1)增加了 COPD并发支气管扩张，以及哮喘、COPD重叠综合征(ACOS)的内容。(2)CAT与MMRC的用法，CAT主要用于症状评估，MMRC用于呼吸困难程度评判，临床应用时取评分较重的一项为综合评估指标。(3)支气管扩张剂联合使用的更新:LABA和LAMA联用显示可显著增加肺功能，然而相关病例报道仍然有限;LAMA和LABA联用在预防COPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。(4)药物治疗的更新:对于A级患者，由于对肺功能和呼吸困难改善的有效性，速效β2受体激动剂 (SABA)被推荐为一线药物;对于D级患者，首选治疗方案为ICS/LABA或LAMA(尽管这种治疗方案主要来自于短期研究结果，尚不完善)。第二选择方案推荐ICS+LABA+LAMA。(5)加重期管理中关于糖皮质激素的更新:推荐使用泼尼松30～40 mg/d，10～14 d改为推荐使用泼尼松40 mg/d，连续5 d(B类证据)，尽管关于激素治疗COPD急性加重期的最佳疗程尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化吸入布地奈德可替代口服激素。

2 指南执行不足情况

目前综合性医院对COPD疾病认识的普及和健康教育均存在明显不足，有报道指出，46%的医务人员不知晓COPD最新诊治指南，超过80%的医务人员认为现有的治疗措施对COPD的自然病程没有影响［7］。有学者统计出意大利有30%的执业医师在诊断COPD病例时未行肺功能检查［11］。我国一项在三级综合性教学医院的普查显示，COPD漏诊率达47.4%，非呼吸科的内科住院患者COPD漏诊率达91.9%［12］。社区全科团队对COPD防治目前存在以下问题。

2.1 肺功能检查缺乏 COPD的诊断和病情评估需要依据肺功能检查。如前所述，社区卫生服务中心肺功能检查非常缺乏。尽管在最新的GOLD2014中不提倡通过肺功能检查进行COPD的早期诊断，但Saad等［13］还是肯定了肺功能检查对COPD的早期诊断价值。

2.2 基本理论知识缺乏 46.9%的全科医生不太了解或不知道指南的主要内容［6－7］，COPD诊断和病情严重度分级是依据患者吸入支气管扩张剂20 min后测定的第1秒用力呼气末容积和用力肺活量进行判断。COPD治疗的不规范常是引起患者病情反复加重、肺功能不断恶化的主要原因之一。不少全科医生不知道稳定期COPD患者药物治疗有效后，应该在同一水平维持长期治疗，多数采取停药或减少药量。

2.3 抗生素使用 虽然细菌感染在COPD急性加重期起着重要作用，但不是每次急性加重均是由细菌感染所致，因此在没有细菌感染证据时不需要使用抗生素。但调查中近一半医生认为COPD急性加重期必须应用抗生素。

2.4 培训教育不足［14］多项调查研究表明，全科团队成员在 COPD 防治知识培训方面存在明显不足［7－8，15］，加强对全科团队成员培训，普及COPD防治基本知识，不仅可以提高医生的水平，还有利于医生对患者进行正确的健康指导，提高患者及其家属对COPD的认识。

2.5 治疗措施的选择与现有诊治指南存在差距 (1)对吸入性支气管扩张剂的重要性认识不足，选用吸入支气管扩张剂的医生比例甚至远低于选用祛痰剂者。(2)过度强调抗生素的使用，抗生素的滥用不仅增加患者医疗费用负担，还会造成耐药菌株流行。(3)临床医生对非药物治疗 (如肺康复治疗、无创机械通气)的选用率普遍较低，在瑞典仅5%的患者接受肺康复治疗，不到1/3的患者规律锻炼身体［15］。(4)联合治疗缺乏。瑞典的一项调查发现，6%的稳定期COPD患者全身应用激素，COPDⅢ、Ⅳ期患者中约2/3的患者应用ICS/LABA，半数的患者吸入SABA［15］。另有文献报道，根据GOLD指南，3 690例接受治疗的患者中，恰当治疗1 399例 (37.9%)、不恰当治疗2 291例 (62.1%)，不恰当治疗主要表现为处方不足 (11.7%，267/2 291)和处方过度 (88.3%，2 024/2 291)［16］。

国内情况更不乐观，对于中重度COPD患者应用ICS/LABA的比例不足10%，LAMA更少［7］。

3 社区如何执行指南，做好COPD防治

提高和加强社区全科团队对COPD防治知识和防治水平极其重要。社区卫生服务中心在COPD需要改进的地方如下。

3.1 提高肺功能检查普及率 COPD的诊断依赖肺功能检测，但在我国二级医院中未开展肺功能检查的医院较多，在社区卫生服务中心中也缺乏肺功能检查。因此在部分社区配备便携式肺功能检查仪器，开展肺功能检查，提高全科医生对肺功能的阅读水平和能力，对指导COPD 的诊治非常重要［15］。

3.2 加强COPD培训教育 COPD治疗的不规范是引起患者病情反复加重、肺功能不断恶化的主要原因之一。不少全科医生不知道稳定期COPD患者药物治疗有效后，应该在同一水平维持长期治疗，多数采取停药或减药量。加强对全科团队成员培训，普及COPD防治基本知识，不仅可以提高医生水平，还有利于医生对患者进行正确的健康指导，提高患者及其家属对COPD的认识。培训教育的方式可以是:健康讲座、播放视频录像、患者座谈等，可以在病区、门诊或患者居住的小区进行。

3.3 提高乡村医生COPD防治知识迫在眉睫 有报道称，农村COPD的发病率明显高于城市，乡村医生对COPD防治知识的认知度明显低于社区医生［3］，因此提高乡村医生COPD的防治水平显得更为重要。需要不断地针对乡村医生举办继续教育讲座等培训项目。

4 COPD预防措施

开展综合防控措施，从一般人群、高危人群和COPD患者三个层面开展针对COPD的专项干预［17－19］。

4.1 一级预防 一级预防是降低COPD发病率的关键。对高危人群开展包括建档管理、卫生宣教、咨询指导戒烟等综合干预;对一般人群进行卫生宣教，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，如:(1)健康教育、有效戒烟;(2)改善环境、劳动卫生和空气质量;(3)提高患者的耐寒能力，增强体质;(4)积极预防感冒和下呼吸道感染等。

4.2 二级 (临床前)预防 COPD的二级预防:COPD患者早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。尽管在GOLD2014中不主张以肺功能筛查作为早期诊断COPD手段，但对于以下人群仍然应该重点关注:(1)出生时低体质量、早产儿或营养不良儿、儿时反复呼吸道感染者;(2)有家族史或另一孪生者已患COPD而本人无症状者;(3)具有5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者;(4)连续吸烟10年以上或吸烟指数达300年·支以上者;(5)长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。当这类人群具有临床表现且肺功能检查符合COPD标准时应该按照COPD分级予以治疗，重点措施为戒烟、去除诱因、提高体质、防治病情加重等方面。

4.3 三级 (临床)预防 COPD的三级预防:是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。主要措施是:(1)建立健康档案;(2)医患共同制定和实施防治方案;(3)指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼;(4)教育患者及家属知晓急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识;(5)对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院;(6)对患者旅行进行评估，并进行指导;(7)对终末期患者实施临终关怀。

COPD的群体预防需要按照社区卫生的原则，以群体为对象，根据社区的地理、政治、经济、文化的具体情况和可利用的卫生资源，确定COPD的防治任务在整个社区的地位，并依此决定干预目标和相关策略，鼓励社区民间企业的支持，为社区人群提供综合性预防服务，定期进行监测和评估。国内研究结果提示，综合干预可显著提高戒烟率，延缓肺功能下降速度，降低COPD 病死率［8，20］。

总之，COPD的整体防治是一项十分艰巨的任务，需要全社会多学科、多方位——无论是卫生保障体系的决策者、临床工作者，还是COPD患者、患者家属，乃至健康的普通人的共同合作，知晓、重视、参与COPD的防治，只有这样才有可能逐步接近COPD防控的理想境界，不断提高COPD患者的生命质量。

［1］Young RP，Hopkins RJ，Agusti A.Statins as adjunct therapy in COPD:how do we cope after STATCOPE?［J］.Thorax，2014，69(10):891－894.

［2］NHLBI/WHO workshop.Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2014) ［Z］.URL:www.goldcopd.org.

［3］Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large，population－based survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8):753－760.

［4］Fang X，Wang X，Bai C.COPD in China:the burden and importance of proper management［J］.Chest，2011，139(4):920－929.

［5］NHLBI/WHO workshop.Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis，Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(2006) ［Z］.URL:http://www.goldeopd.org.

［6］Li F，Cai YY，Xu X，et al.An investigation on knowledge of control and prevention for chronic obstructive pulmonary diseases among general practitioner in community health service centers［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2009，8(2):104 －107.(in Chinese)

李凡，蔡映云，徐迅，等.社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查［J］.中华全科医师杂志，2009，8(2):104－107.

［7］Li F，Cai Y，Zhu Y，et al.The evaluation of general practitioners'awareness/knowledge and adherence to the GOLD Guidelines in a Shanghai suburb［J］.Asia Pac J Public Health，2013.［Epub ahead of print］.

［8］Xu X，Li F，Zhu YX，et al.The effect of community standardized management on quality adjusted life year of patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J］.Chinese General Practice，2013，16(3):798－801.(in Chinese)

徐迅，李凡，朱云霞，等.社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究［J］.中国全科医学，2013，16(3):798－801.

［9］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD).Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of COPD ［Z］.http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf.

［10］Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(updated 2014) ［EB/OL］.http://www.goldcopd.org/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

［11］Sanguinetti CM，De Benedetto F，Donner CF，et al.Pneumocafé project:an inquiry on current COPD diagnosis and management among generalpractitionersin Italy through a noveltoolfor professional education ［J］.Multidiscip Respir Med，2014，9(1):35.

［12］Zheng JP.A nationwide questionnaire survey on clinical application of pulmonary function testing in China［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2002，25(2):69 － 73.(in Chinese)

郑劲平.我国肺功能检测应用现状的调查和分析 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(2):69－73.

［13］Saad N，Sadeno M，Metz K，et al.Early COPD diagnosis in family medicine practice:how to implement spirometry?［J］.Int J Family Med，2014，962901.doi:10.1155/2014/962901.

［14］Lou P，Chen P，Zhang P，et al.A COPD health management program in a community－based primary care setting:a randomized controlled trial［J］.Respir Care，2015，60(1):102－112.

［15］Jochmann A， Neubauer F， Miedinger D， et al.General parctitioner's adherence to the COPD GOLD guidelines:baseline data from the Swiss COPD cohort study ［J］.Swiss Med Wkly，2010.［Epub ahead of print］.

［16］Corrado A，Rossi A.How far is real life from COPD therapy quidelines?An Italian observational study ［J］.Respir Med，2012，106(7):989－997.

［17］He QY.Making a good job of education and management of patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2007，30(1):6 －7.(in Chinese)

何权瀛.切实搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理 ［J］.中华结核与呼吸杂志，2007，30(1):6－7.

［18］钟南山.慢性阻塞性肺疾病在中国 ［J］.中国实用内科杂志，2011(5):321－322.

［19］Xu M，He CP，Luo Y，et al.Economic burden and influence factors of chronic obstructive pulmonary disease patients in chenghua district［J］.Journal of Preventive Medicine Information，2013，29(10):889－892.(in Chinese)

徐满，何成普，罗英，等.成华区慢性阻塞性肺疾病患者疾病经济负担及其影响因素调查［J］.预防医学情报杂志，2013，29(10):889－892.

［20］赵海霞，隋东江，林乐拉.老年慢性阻塞性肺疾病患者急性发作期气道综合管理疗效观察 ［J］.中国医刊，2013，48(11):52.