误诊为结核性胸水的脓胸1例并文献回顾

何彦侠* 薛 兵

（北京市垂杨柳医院呼吸内科，北京 100022）

误诊为结核性胸水的脓胸1例并文献回顾

何彦侠* 薛 兵

（北京市垂杨柳医院呼吸内科，北京 100022）

目的探讨脓胸ADA增高的机制及与结核性胸水的鉴别。方法结合病例及文献分析脓胸临床及实验室特点。结果脓胸胸水ADA可高于界限值，但其他实验室检测与结核性胸水不符。结论单纯依赖胸水ADA＞40 U/L诊断结核性胸水可能造成误诊，需要结合临床综合分析。

脓胸；结核性胸腔积液；腺苷脱氨酶；误诊

1 临床资料

患者男性，65岁，个体户。既往糖尿病病史20年，否认其他特殊不适，否认吸烟史。此次主因“发热、左侧胸痛、胸闷2周”于2014年7月22日住院入院。患者入院前2周受凉后出现发热，最高体温39 ℃，伴畏寒，同时自觉左侧胸痛、胸闷，深呼吸时胸痛明显，否认咳嗽、咳痰，否认腹痛、腹泻、恶心、呕吐，否认尿频、尿急、尿痛，否认头晕、头痛，否认皮疹、关节肿痛，外院完善血常规示WBC 15 ×109/L，N 92%，胸片左侧肋膈角变钝，给予口服莫西沙星400 mg每天1次口服共3 d，患者体温有所下降，但仍未完全恢复正常，波动于36～38 ℃，并逐渐出现咳嗽、咳痰，可见黄痰，同时自觉乏力、食欲减退、夜间存在盗汗，曾外院胸腔穿刺示胸水ADA 68 U/L，考虑结核性胸腔积液，给予四联抗结核治疗10 d，患者体温仍无下降来诊住院。入院查体T 38 ℃，BP 138/72 mm Hg，HR 106次/分。神志清晰，精神欠佳，全身浅表淋巴结未及肿大，甲状腺无触痛，左下肺叩诊浊音，左下肺呼吸音消失，右肺未及干湿啰音，心率106次/分，心律齐，腹软无压痛，胆区及肾区均无叩击痛，双下肢不肿。

入院辅助检查：血常规WBC 11.5×109/L，N 82%，Hb 126 g/L，尿常规、便常规未见异常，肝肾功能无异常，血沉56 mm/h，CRP 68 mg/L，支原体、衣原体及军团菌检测阴性，艾滋病、梅毒及甲、乙、丙型肝炎检测阴性，自身免疫检测阴性，肿瘤标志物阴性，心电图及心脏彩超未见异常，腹部彩超未见异常，胸CT示左下肺片状渗出，左侧包裹性胸腔积液，左侧胸膜增厚明显。

入院给予美洛西林舒巴坦联合莫西沙星抗感染3 d，患者体温下降不理想，每天最高体温仍可达37.5～38 ℃，2014年7月26日行B超下胸腔穿刺抽出乳黄色浓稠液体50 mL，随后液体黏稠很难抽出，给予胸腔内注射生理盐水100 mL及尿激酶10万单位，继续回抽出浑浊液体50 mL，抽水后次日患者体温即恢复正常。胸水实验室检测pH 7.29，葡萄糖0.62 mmol/L，细胞总数2360×106/L（中性粒细胞为主），蛋白66 g/L，乳酸脱氢酶1560 U/L，腺苷脱氨酶116 U/L，胸水乳糜试验阴性，胸水病理未见明确恶性细胞，胸水抗酸杆菌涂片及培养阴性，胸水细菌培养阴性。因胸水ADA升高，初步诊断为结核性胸腔积液伴感染，但患者结核专科医院就诊，24 h痰集菌找抗酸杆菌、PPD、T-SPOT.TB及胸腔镜检查均未发现明确结核依据，此后继续抗感染同时再次行胸腔内生理盐水冲洗穿刺抽水3次，患者体温未再升高，胸痛、咳嗽好转，精神明显好转。因胸水ADA升高明显，监测病情半年无复发，最终患者确诊为脓胸。

2 讨 论

胸腔积液是临床常见疾病之一，我国引起胸腔积液最常见的原因为结核性及恶性胸腔积液，其次为风湿免疫疾病可引起胸腔积液，恶性胸腔积液主要依赖于肿瘤标志物及胸水病理检测，风湿免疫疾病常有其特定的临床表现及血清风湿免疫指标的升高，而结核性胸腔积液的诊断目前主要依赖于胸水腺苷脱氨酶（ADA）的检测，胸水ADA＞40 U/L有助于结核性胸水的诊断，特异性及敏感性均＞80%。

然而近年来越来越多的研究报道非结核性胸腔积液ADA高于界限值的病例，如淋巴瘤、脓胸、支气管来源的肿瘤、肺吸虫病及胶原组织病等[1-3]，上述病例均可表现胸水ADA高于界限值而容易误诊为结核性胸腔积液。ADA有2种同工酶：ADA1及ADA2[4]，ADA1可产生于任何细胞类型，在细菌感染导致的化脓性病变中，如果细胞浸润数达到一定数量，中性粒细胞大量坏死释放ADA1可引起总ADA升高[5]。而ADA2为结核性胸膜炎ADA升高的主要同工酶，胸水ADA2与淋巴细胞活性密切相关。此病例因胸水ADA升高导致结核性胸水不能排除，进一步如能检测ADA1及ADA2的比例有助于进一步与结核性胸水的鉴别，而有可能避免进一步的胸腔镜等创伤性检查。

尽管单纯依赖胸水ADA有时不易鉴别细菌性脓胸及结核性胸水，但脓胸仍有其特定的一些临床特点。脓胸外观常呈云雾状或牛奶样浑浊，胸水检测最重要的特征性表现为pH值减低及胸水葡萄糖的明显降低，如果临床怀疑脓胸，pH值测定至关重要，因为pH值越低，需要胸管引流甚至外科干预的可能性越大，而为了准确测量pH值，推荐应用血气机进行测量，而不是简单应用pH试纸条或pH计测量。多数渗出液细胞数＞500×106/L，但对于细菌性脓胸，细胞数却经常减低[6]，因为胸水沉淀多为破裂死亡的细胞及细胞碎片形成，但主要构成细胞一定为中性粒细胞，如果临床诊断脓胸但胸水细胞构成却不以中性粒细胞为主，应注意警惕诊断错误或有其他疾病并存可能。临床怀疑脓胸时，胸水细菌涂片及胸水细菌培养是必须的，值得强调的是，目前胸水细菌培养推荐应用血培养基，其细菌培养阳性率较传统培养可提高50%。

此患者病史较短，初始起病高热明显，抗结核治疗症状无改善，胸水检测pH值及葡萄糖均明显降低，细胞分类以中性粒细胞为主，均为结核性胸腔积液不能解释，胸水ADA增高对于临床医师的诊断有一定干扰，但患者未行抗结核治疗进行充分冲洗引流后体温恢复正常，病情未再反复不支持结核的发病特点，此外临床如有条件，建议进一步进行胸水ADA同工酶检测有利于与结核性胸水的鉴别[7]。

综上，单纯依赖胸水ADA＞40 U/L诊断结核性胸水可能造成误诊，对于胸水ADA升高但临床表现或实验室检查与结核性胸腔积液不符合的患者，应综合分析各项检查指标，并应严密监测病情发展，必要时外科活检避免误诊。

[1]Kato F,Hirasawa Y,Iioka Y,et al.A case of primary effusion lymphoma with elevation of ADA activity in pleural effusion [J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2011,49(10):786-791.

[2]Gupta BK,Bharat V,Bandyopadhyay D.Role of Adenosine Deaminase Estimation in Differentiation of Tuberculous and Non-tuberculous Exudative Pleural Effusions [J].J Clin Med Res,2010,2(2):79-84.

[3]Song J,Hong G,Song JU,et al.A case of pleural paragonimiasis confused with tuberculous pleurisy [J].Tuberc Respir Dis,2014,76(4):175-178.

[4]Keng LT,Shu CC,Chen JY,et al.Evaluating pleural ADA,ADA2,IFN-γ and IGRA for diagnosing tuberculous pleurisy [J].J Infect,2013,67(4): 294-302.

[5]Gupta BK,Bharat V,Bandyopadhyay D.Role of Adenosine deaminase estimation in differentiation of tuberculous and non-tuberculous exudative pleural effusions [J].J Clin Med Res,2010,2(2):79-84.

[6]Richard W,Light MD.Pleural effusions [J].Dis Mon,2013,59(2):29-57.

[7]Menzies SM,Rahman NM,Wrightson JM,et al.Blood culture bottle culture of pleural fluid in pleural infection [J].Thorax,2011,66(8): 658-662.

R561.6

B

1671-8194（2015）08-0221-02

*通讯作者：E-mail:heyanxia2003@163.com