全身多发血栓栓塞一例

魏钟海,张婷,吉文庆，徐标

全身多发血栓栓塞一例

魏钟海,张婷,吉文庆，徐标

1 临床资料

女性，55岁，2013-09-09因“脑栓塞、心房颤动（房颤）”入住我院神经内科。09-16晚间19:30患者突发胸闷、心慌、气短，心电图提示窦性节律，急性下壁心肌梗死（心梗），急诊冠状动脉（冠脉）造影左、右冠脉未见明显狭窄，考虑房颤引起的一过性冠脉栓塞。09-22凌晨7时再次出现上述症状，心电图示房颤，急性前壁、下壁心梗，遂转入心脏科。有高血压病史10年。查体： P：88次/分，R：20次/分，血压：118/65 mmHg；神志清，双肺未闻及干湿啰音；房颤心律，心室率147次/分，主动脉瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。诊断：（1）冠心病①急性前壁、下壁心肌梗死；②心功能I级（Killips分级）；（2）阵发性房颤；（3）高血压病2级（极高危组）；（4）脑栓塞。再次行冠脉造影检查示： 左前降支（LAD）远段完全闭塞。予LAD行血栓抽吸后血流恢复至TIMI 3级，无残余狭窄。术后白细胞 11.7×109/L，中性粒细胞 81.4%，血红蛋白118 g/L，血小板117×109/L，血生化无明显异常；B型尿钠肽807 pg/ml。复查心电图房颤节律转为窦性节律，下壁、胸前导联抬高的ST段较术前明显回落。心脏超声提示：节段性室壁运动异常，心尖部圆钝 ，左心室射血分数40%，主动脉瓣根部增厚伴中、重度反流，主动脉瓣根部条絮状物，考虑主动脉瓣根部絮状物为血栓。予依诺肝素、倍他乐克、可达龙、呋塞米、螺内酯、雅施达等治疗。09-24凌晨患者心电监护显示窦性节律，可见窦性停搏，最长R-R间期5.5秒，诊断病窦综合征，于09-30行埋藏起搏器植入术。术后血小板波动在20×109/L ～33×109/L之间。考虑肝素诱导的血小板减少症可能，改用磺达肝癸钠抗凝。10-04患者出现阵发性脐周疼痛，10-05查腹部CT提示胰腺体尾部占位，伴肝脏多发转移。肿瘤标记物示癌胚抗原： 288 ng/ml，CA199： 1652100 U/ml，CA50：2834300 IU/ml，复查肝功能谷丙转氨酶（ALT）：112.7 U/L，谷草转氨酶（AST）：115.4 U/L，黄疸指数正常。肿瘤科会诊建议营养支持及镇痛治疗。10-06上午患者诉左足背疼痛，伴有脚趾紫绀，血管外科会诊考虑左下肢腘动脉远段栓塞。此后凝血酶时间波动在16～18秒，D二聚体最高达7.1 mg/L，纤维蛋白原波动在1.0～1.8 g/L。血液科会诊考虑恶性肿瘤引发弥散性血管内凝血（DIC）可能。10-09行右下肢股静脉置管术。置管4天后，患者右下肢肿胀，血管B超证实深静脉血栓。拔除深静脉管后，患者右下肢逐渐消肿。10-25上午患者开始烦躁不安，胡言乱语，查ALT 2 108 U/L，AST 3 675 U/L，总胆红素 52.5 μmol/L，直接胆红素 31.3 μmol/L，血氨180 μmol/L。当日傍晚开始神志淡漠，抢救无效当晚20:00死亡，考虑为肝性脑病。

2 讨论

患者最初表现为脑栓塞、冠脉栓塞、左心室流出道血栓，而当时唯一能解释这些血栓的疾病是阵发性房颤。该患者的CHA2DS2VASc评分为2分，根据评分脑卒中的校正风险为2.2%，理论上是栓塞低风险的。但同一患者身上、在如此短时间内出现脑血管、冠脉血管以及主动脉根部均出现血栓，在临床实属罕见。患者出现血小板显著的下降，考虑肝素诱导的血小板减少症（HIT）可能。HIT分为1型和2型，其中2型HIT易引起血管床内血栓形成，且深静脉血栓更多见，在静脉置管部位的血管床也易引起血栓形成。遗憾的是我院无法检测PF4/肝素复合物的抗体，家属拒绝将血标本外院送检。

当影像学检查发现胰腺癌伴肝脏转移时，结合其病史特点，考虑恶性肿瘤引起DIC的可能性。恶性实体肿瘤尤其是转移性腺癌，可合并DIC，而这种慢性持续进展性的恶性肿瘤引起的DIC，其血栓栓塞比出血更为常见。

2014-10-21）

（编辑：汪碧蓉）

210008 江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院 心内科

魏钟海 主治医师 硕士 主要从事冠状动脉介入研究 Email: weizhnjjs@yeah.net 通讯作者: 徐标 Email: xubiao@medmail.com.cn

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