胆囊功能的界定与腔镜保胆取石手术的研究

宫晓光

·临床报道·

胆囊功能的界定与腔镜保胆取石手术的研究

宫晓光

（海南省人民医院 急诊外科，海南 海口 570311）

目的探讨胆囊功能的界定与新式保胆取石术的临床应用价值。方法回顾性分析该院85例保胆取石术的临床资料。结果胆囊功能界定为一、二级者85例，其中，78例完成保胆手术，7例中转切胆，术后24个月均无结石复发。结论采用超声的方法界定胆囊功能简单、有效、比较可靠，保胆取石术适宜于胆囊功能一、二级者，可提高患者生存质量，安全可行，四级者适宜于切胆手术，胆囊功能三级者根据术中具体情况灵活掌握。熟练的腹腔镜、胆道镜操作技术是实施保胆取石手术的前提，可减少术后结石残留或复发。

胆囊功能；界定；保胆取石；选择

近年来，胆囊结石患者及外科医师均趋向于行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），但部分患者术后容易发生消化不良、反流性食管炎、胃炎、胆囊切除术后综合征，逐渐引起人们的重视［1］。1978年CARPRON等［2］和HAGER等［3］最早报道了胆囊切除后更易发生结直肠癌。更有学者指出，胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除患者增加45倍［4］。因此，目前内镜下微创保胆取石术已在国内成功开展，并被临床广泛应用［5］。

研究表明对于胆囊收缩功能与吸收分泌功能都正常的胆石患者，单纯取石手术在保留胆汁酸肝胆肠循环的完整性、保留胆囊对胆汁成分的调节等方面具有积极意义，且由于胆囊收缩功能良好，胆石不易复发，可视为保胆手术对象。另一方面，若胆囊收缩功能不正常、胆囊完全萎缩，呈现胆囊腺肌症等病变以及颈部结石嵌顿、胆囊积液等并发症。则完全失去保留胆囊的价值，为保胆不宜。对于胆囊黏膜胆固醇沉积是否增加胆石复发危险，在研究明确之前，其保胆取石需懂慎。目前对保胆手术尚存争议，未确定明确指征。因此，在认识胆囊功能及形成胆囊结石与息肉时胆囊病变的基础上，拟定保胆取石手术的指征是成功治疗、减少胆石复发的科学前提。本院自2005年4月-2013年6月完成85例新式保胆取石术。现报道如下：

1　资料与方法

1.1研究对象与手术难度分级

本研究选择胆囊功能界定为一、二级者85例。其中，男63例、女22例，年龄18～65岁，平均年龄为42.6岁。

1.2手术适应证及禁忌证

选择有症状且较轻的胆囊结石、胆囊壁光整且无明显增厚和B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%的患者，即称之为“功能性胆囊结石病”，实行这种手术。而急性炎症、胆囊壁增厚明显和胆囊收缩功能不良者，即称之为“非功能性胆囊结石病”禁忌手术［6］。

1.3方法

①胆囊功能界定：受检者空腹超声测量胆囊纵断面的长、短径，横断面的宽径。进食动物油煎鸡蛋2个，60 min后，测餐后胆囊的上述3径。胆囊收缩率（%）=（空腹3径乘积-脂餐后3径乘积）÷空腹3径乘积×100%。

②入围标准及手术入路：胆囊功能界定为一、二级者入围本组。腹腔镜辅助小切口开腹入路（23例）：腹腔镜下抓举胆囊底连同右肋缘下10 mm Trocar一起拔出，此时胆囊已经引至腹壁下，戳孔位置腹壁2 cm切口进腹，暴露胆囊底无血管区作1 cm左右的切口，三针牵拉，放出胆汁，置入纤维胆道镜。

③完全腹腔镜入路（62例）：采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔，暴露胆囊底电凝并切开胆囊壁，切口长约1 cm，吸净溢出的胆汁，通过剑突下套管置入胆道镜。

建立胆道镜通道后，经胆道镜用0.9%生理盐水冲洗胆囊腔至流出液清亮，观察结石情况及胆囊壁有无病变，找到结石，用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物，如果结石较大，网篮取石困难，可用取石钳轻取，以防夹碎，如果结石过大，可先碎石或适当扩大胆囊底部切口网套结石，如果结石过多，可用钝匙取出90%，再在直视下用网篮套取干净，反复冲洗，反复检查确认无残石遗留，见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出，则表示胆囊管通畅。胆囊底部切口用0/3可吸收线作胆囊黏膜及肌肉全层间断缝合，免置胆囊造瘘和腹腔引流管［7］。

2　结果

85例均为单纯胆囊结石患者，胆囊功能界定为一、二级，其中，78例成功实施保胆取石手术，术后无出血、胆漏等并发症发生，术后随访时间2年，B超复查出院后1次/月，连续6个月，半年后，1次/3个月，2年内无结石复发。中转切胆7例，其中，结石嵌顿碎石无效中转切胆5例，胆囊壁间结石取石后结石残留可疑中转切胆2例。

3　讨论

胆囊结石的治疗目的是提高生活质量、保障疗效、治愈疾病、提高生存时间［8］。胆囊结石切胆或保胆手术的选择，是以胆囊自身功能等级为重要依据的，胆囊功能的评估是胆囊结石病患者手术方法选择的前提。如何准确测定胆囊的功能、了解胆囊的功能状态，这是每个医生都需高度重视的问题［9］。

检测胆囊功能的方法，X线胆囊造影测胆囊收缩功能是以往临床常用的检查方法。它是采用餐后60 min，在X线检测下目测胆囊收缩功能，其理论依目测结果为依据，例如，如果胆囊收缩不到1/2，则提示胆囊功能减弱［10］。但该方法疏忽了肝胆系外的影响（胃肠疾病及胃肠功能紊乱）以及肝功能不良等因素，这些因素都会影响造影剂的吸收和排泄。另外，胆囊收缩功能障碍（胆囊炎、胆结石）等因素都会使胆囊造影不显影和显影不清晰，因而影响了胆囊收缩功能测定的准确性［8］。

有研究采用的B超测定胆囊功能的工作已证实，超声检测胆囊功能可免除上述干扰因素［11］。其方法是利用胆囊各径线超声测量数据与胆囊容积，两者存在良好的相关性、直线回归关系，以此测算胆囊收缩功能并进行胆囊功能评估。结论是超声检查在精确度和可靠性方面优于X线胆囊造影。

本院对于胆囊功能的评估，主要依据还是超声检测结果，胆囊收缩功能根据收缩率的大小而定。收缩率80%以上，功能良好（一级）；收缩率60%～79%，功能减弱（二级）；收缩率40%～59%，功能明显减弱（三级）；收缩率30%以下，功能差或无功能（四级）。现阶段，本院采用的胆囊结石手术选择方法是：胆囊功能一、二级者行保胆取石术，四级则行切胆手术，胆囊功能三级病例的手术方法选择是根据术中具体情况灵活掌握。经验是除术前判定的胆囊功能指标外，在手术过程中如果确认胆囊炎症较轻，胆囊壁厚度不超过3 mm，胆囊管和胆总管均无结石嵌顿而通畅，认为胆囊功能可以恢复，选择保胆取石术；而对胆囊结石急性发作，胆囊管闭塞，胆囊壁厚度超过3 mm者，认为胆囊功能恢复不易，不宜行保胆取石术。对于泥沙样胆囊结石，临床有结石复发率高的风险，应予慎重选择。

腹腔镜下行保胆取石术，具有观察和判断病变情况的广泛视野，利于决定手术方式和操作，定位准确、暴露良好，能及时观察和处理胆囊以外的情况［12］。经胆道镜保胆取石术理论上可以达到百分之百取尽结石，但对胆囊管结石嵌顿和胆囊壁间结石者，存在术中取石困难和取石不尽的风险，结石残留和复发高度可疑，切胆较保胆疗效更可靠。另外，腹腔镜、胆道镜操作技术的熟练程度对保胆取石手术后结石的残留或复发直接相关［13］。

本研究结合胆囊功能界定和其他对胆囊切除手术的可能影响因素对腔镜保胆取石手术难度进行分级，根据分级结果，临床医生能够在术前与患者及家属沟通，告知手术操作的难度、风险、中转开腹的可能性及预测的治疗结果以提供咨询，加强医患沟通，降低医疗纠纷的发生率。对手术难度分级后还可使术者在术前对手术情况有充分的预估，减少因术前估计不足而产生并发症；并可避免了不必要的进一步的探查，减少不必要的术中创伤，益于患者术后的早日恢复，也避免了勉强操作造成严重的并发症。

综上所述，胆囊结石的手术选择，不能只为切胆而切胆，夸大切胆的好处，也不能只为保胆而保胆，夸大保胆的优势，要因人而异，因胆而异。采用超声方法界定胆囊功能简单、有效，比较可靠。保胆取石微创手术适宜于胆囊功能一、二级者，保留了胆囊的生理功能，创伤小，手术时间短，并发症少，恢复快，可提高患者生存质量，安全可行。现在很多人认为采取腹腔镜胆囊切除术，是治疗胆囊结石和胆囊息肉最理想的方法。但胆囊切除后会对消化系统造成重创，导致消化功能紊乱和人体生理机能失调，长期的消化不良可能导致结肠癌，1978年CAPRON首次报道胆囊切除术可增加结肠癌的发病率，也有统计表明胆囊切除后结肠癌的发病率普遍增高。因此，不切除胆囊又能最大限度避免结石复发及治愈胆囊疾病是患者与医生的共同愿望。熟练的腹腔镜、胆道镜操作技术是实施保胆取石手术的前提，可减少术后结石残留或复发。如何使胆囊结石手术治疗方式更完善、更趋合理，是医生的责任［14］。

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（张立芳编辑）

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1007-1989（2015）10-1112-03

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