胃底黏膜下肿物全层切除术1例体会

赵文月，房利荣，高会斌

·病例报告·

胃底黏膜下肿物全层切除术1例体会

赵文月，房利荣，高会斌

（河北北方学院附属第一医院 消化内科 河北 张家口 075000）

黏膜下肿物；内镜下全层切除术；超声内镜

消化道黏膜下肿瘤是指来源于黏膜层以下的各种肿瘤，大多无明显症状，多通过行内镜检查时偶然发现。随着超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）及内镜微创技术的发展，其诊治水平较前有了极大提高。本院收治了1例该病患者。报告如下：

1　一般资料

病例 女，48岁，主诉“上腹部疼痛、憋胀不适半年”。患者源于半年前无明显诱因出现上腹部疼痛及憋胀不适，进食后明显，伴呃逆、嗳气，偶有反酸、烧心，无恶心和呕吐等不适。曾就诊于河北北方学院附属第一医院，行电子胃镜检查示：胃底黏膜下隆起（见图1）。此次为求“胃底黏膜下隆起”复查及治疗入院。门诊以“胃底黏膜下隆起”收入病房。患者自发病来，精神状态、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显下降，既往体健。入院查体：体温36.3℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压129/82 mmHg。腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张。未触及异常包块，肝、脾肋下未触及，Murphy阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/min。血常规、凝血功能、术前4项、女性肿瘤标记物及心电图均未见异常。腹部CT检查未见明显异常。超声内镜检查示：胃底显示一球形、低回声、均质病变，大小1.5 cm×1.6 cm，病变来源于黏膜肌层，向胃腔内生长（见图2）。

向患者及家属交代手术及麻醉风险，签署知情同意书后，拟行胃底黏膜下肿物内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。术中所见：胃底可见一直径约1.5 cm扁平隆起，表面黏膜正常，以DUAL刀周边标记（见图3A），环周切开黏膜层，圈套器切除黏膜层，可见灰白色肿瘤与肌层相连（见图3B），IT刀沿周边暴露，反复电凝止血，发现肿瘤与浆膜层相连，故改行内镜下胃壁全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）。IT刀沿肿瘤周边全层剥离（见图3C），最后圈套切除，切除肿物后通过创口可见腹腔内组织（见图3D），电凝钳处理创面血管，6枚波士顿及11枚奥林巴斯钛夹夹闭创面（见图3E），一枚尼龙圈圈套钛夹（见图3F），放置胃肠减压管。病灶取出送病理，病理示：胃间质瘤（低危险性）。

图1　胃镜下示胃底黏膜下肿物

图2　超声内镜示肿物

图3　术中所见

术后给予患者持续胃肠减压、暂禁食水、抑酸、抗生素静点预防创面感染、补液等综合治疗，患者术后病情平稳，无发热、腹痛、黑便等不适，复查腹部立位平片及腹部CT，腹腔内游离气体逐渐吸收。术后1周，患者出院。

2　讨论

EUS对于消化道黏膜下肿瘤的诊断价值越来越引起人们的重视。研究显示：EUS与病理组织学检查的相符率可达83.2%［1］。消化道管壁由内向外分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层，通过EUS可以清晰的分辨这5层，其回声表现依次为：高、低、高、低、高［2］，据此可以判断黏膜下肿瘤的来源层次，并且根据病变回声及肿瘤边缘特点初步判断肿瘤性质，为确定下一步治疗方案提供临床资料。已有研究表明，若间质瘤的平均直径≥3.0 cm，EUS提示肿瘤回声不均匀、边缘不规则或显示不清，这些证据多提示肿瘤恶性可能性大［3-4］。而术前CT评估也同样重要，CT对于黏膜下肿瘤是否已突出腔外、对周围组织有无侵犯及有无转移等均有一定的优势［5］，并且通过对EUS与CT结果的综合考虑，有益于进一步选择合适的手术方案（微创/外科手术）。已有学者提出，对CT显示主要向腔外突出或直径大于3.0 cm的肿瘤，要考虑外科或双镜联合治疗［6］。

目前ESD已成为消化道黏膜下肿瘤的主要治疗手段，与常规外科手术相比，其具有创伤小、恢复快、并发症少及改善患者预后等优点［7］。出血及穿孔是ESD的主要并发症，但术者在术中即可发现并能及时采取有效措施，对于出血，通过电凝止血及钛夹夹闭出血血管均能有效止血，而采用钛夹夹闭穿孔创面是治疗穿孔的有效措施［8］。近几年随着ESD水平的提高，姚礼庆等［9］将其进一步延伸用于起源于固有肌层肿瘤的治疗，并将其命名为内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）。而EFR是近年来在ESD和ESE发展的基础上，对起源于固有肌层的黏膜下肿瘤的一种新的微创治疗，可以完整切除肿瘤，获得更准确的病理资料，而且患者创伤小、恢复快。本病例中，肿瘤较大，约1.5 cm×1.6 cm，且术中发现其与浆膜层相连，并已部分突出腔外，故由ESD改行EFR，切除后创面较大，共用17枚钛夹夹闭，而后又以尼龙绳圈套钛夹，进一步保证了创面的闭合。术后密切观察患者病情变化，证实创面闭合效果满意。另外，通过本病例需要提高警惕的是，超声内镜是消化道黏膜下肿瘤的必要检查，但并不是十分可信，杨建民等［10］认为：病变部位特殊（如胃角）及仅灶性病灶深处侵犯时，可影响其准确性。本病例中超声内镜提示肿瘤来源于黏膜肌层，CT未见明显异常。而术中发现肿瘤实际已侵及浆膜层并部分突出腔外。因此，对于黏膜下肿瘤的术前评估，不可尽信已有检查结果，而在手术准备过程中也要充分考虑到术中有可能发生的紧急突发状况，如穿孔、出血等，积极应对临时突发状况，并及时采取有效措施。

［1］洪捷敏，林琪，尹雪，等.内镜黏膜下剥离或挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤［J］.现代实用医学，2013，25（3）:260-261.

［2］陈广侠，姜葵，王邦茂，等.超声内镜对上消化道黏膜下隆起型病变的诊断价值［J］.中国内镜杂志，2012，18（1）:55-58.

［3］CHIEN CH，CHIEN RN，YEN CL，et al.The role of endoscopic ultrasonographyexaminationforevaluationandsurveillanceof gastric subepithelial masses［J］.Chang Gung Med J，2010，33（1）: 73-81.

［4］HWANG JH，RULYAK SD，KMMEY MB，et al.American gastroenterological association institute technical review on the management of gastric subepithelialmass［J］.Gastoenterology，2006，130 （7）:2217-2228.

［5］PONSAING LG，KISS K，LOFT A，et al.Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13（24）:3301-3310.

［6］孙明军，刘晓东，汪旭，等.内镜超声检查对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值［J］.中国医科大学学报，2004，33（3）:234-235.

［7］施新岗，李兆申，徐丹凤，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌［J］.中华消化内镜杂志，2008，25（11）:574-575.

［8］ZHOU PH，YAO LQ，QIN XY，et al.Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumers originated from the muscularis propria［J］.Surg Endosc，2011，25（9）:2926-2931.

［9］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术［M］.上海:复旦大学出版社，2009:272-282.

［10］杨建民，费保莹，徐启顺，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性［J］.中国内镜杂志，2013，19（3）:255-259.

（吴静编辑）

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1007-1989（2015）10-1115-03

2015-01-03

高会斌，E-mail:gagaoyun.cool@163.com；Tel：15530396531