半夏泻心汤加减治疗痞证的临床应用

乔 珊 李秀丽 万维海

（成都中医药大学，四川 成都 610075）

痞证是病人自觉胃脘部胀满不适的一种病证，但触诊胃脘部柔软，无硬结感觉，或腹壁肌肉有一定的张力。这种病证在临床上极为常见，主要有痞、呕、利三大临床症状，多是消化道疾病，如现代西医学的幽门螺旋杆菌感染或情志、物理化学等因素所致之各种胃肠道疾病，如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症、功能性消化不良、胃下垂、肠炎、痢疾等。

关于痞证的病机，《伤寒论》第151条指出：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。“脉浮而紧”说明本是表证，表证未用汗法解表，反而用了下法，引邪深入，遂造成中焦气机升降失常而形成痞证。

痞证可分为三大类型：热痞，热痞兼阳虚和寒热错杂痞。

热痞是由热邪入内，造成中焦脾胃气机升降失常形成的，用大黄黄连泻心汤泄热消痞；若兼阳气虚损而出现恶寒汗出的症状，则用附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表；寒热错杂痞是因误下后损伤脾阳，而又有邪热内入，使中焦气机升降失常的一类痞证。因脾阳损伤，脾运化水湿的功能不足，故湿邪较甚，湿邪重而又使气机阻滞更重。其临床表现主要有痞、呕、利三大症状，也常伴有胃脘痛、嗳气、口苦、舌苔黄腻或黄白相间等临床表现，以半夏泻心汤为代表方剂，若水湿偏盛则用生姜泻心汤，若中气偏虚则用甘草泻心汤。

脾主升清，胃主通降，脾胃为人体气机升降的枢纽，半夏泻心汤的配伍针对寒热错杂痞证的病机，用黄芩、黄连苦寒以泄热，半夏、干姜辛温以散寒，佐以人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚，而复其升降之职。诸药配合，为辛开苦降，寒温并用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦升降、消除痞满的目的。现举例如下。

心下痞

患者某，女，51岁，2014年7月9日初诊。患者胃脘部胀满不适，大便时干时稀，有肾结石病史，脉沉紧，舌淡红苔白。诊断：脘痞，大便溏结不调，脾虚湿滞。处方：半夏泻心汤加减，方药如下：制附片10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，炮姜15g，炙甘草15g，黄连3g，黄芩5g，党参20g，金钱草20g。6剂，水煎服，每日1剂。复诊时患者自诉诸症减轻，守原方加减调理而愈。

按：胃脘部正是“心下”，胀满不适说明有气机的阻滞，大便时干时稀是因为脾虚不运，舌苔白腻说明挟有湿邪，合起来看正符合寒热错杂痞证的病机，故选用半夏泻心汤为基本方加减治疗。附子与半夏并非不能同用，张仲景在附子粳米汤中就用了附子与半夏，附子与半夏同用辛散的力量更强，温阳除湿效佳。故方中用附子、半夏辛开而温阳除湿，用黄连、黄芩苦寒以泄热消痞，附子、半夏与黄连、黄芩辛开苦降，一升一降舒畅阻滞的气机；桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健运脾胃，使脾胃恢复正常的脾升胃降的生理功能；党参补益中气；因为患者有肾结石病史，故用金钱草治标。诸药配合使中焦脾胃恢复正常的生理功能，从而使诸症减轻。

胁胀伴下利

患者某，男，49岁，2014年7月28日初诊。患者两胁处胀满不适，伴有水响声，易有饥饿感。晨起口苦，大便每天2～3次，不成形，小便黄，舌淡苔黄腐，边有齿痕，脉大而无力。处方：小陷胸汤加减。方药如下：制附片5g，法半夏10g，瓜蒌壳15g，桂枝15g，白芍15g，炮姜15g，炙甘草20g，干姜10g，茯苓20g，黄连3g，党参15g，厚朴20g，蚕沙15g。6剂，每日1剂，水煎服。8月8日复诊：患者两胁处胀满好转，水响声减轻，矢气后胀满感略有减轻，晨起口苦，易饥但食不多，大便每天4～5次，不成形，小便黄，手足有时酸痛，脉略沉。诊断：痞证，脾虚湿滞。处方：半夏泻心汤加减，方药如下：制附片5g，法半夏10g，桂枝20g，白芍10g，炮姜10g，炙甘草20g，厚朴10g，黄连3g，黄芩6g，羌活5g，茯苓30g。三诊时诸症减轻，守原方继服6剂而愈。

按：患者两胁胀满伴有水响声，舌苔黄腐，说明患者体内有水湿，阻滞了气机，郁而化热，而大便每天2～3次、不成形也是说明肠内有湿邪，欲从下利而出，当然也有脾虚的方面，脾不能运化水湿而致下利，故舌边有齿痕，而脉大无力。依据叶天士：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄、或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”。当前患者水饮阻滞较重，痞胀、舌苔黄腐，故暂时选用小陷胸汤清化痰热、宽满散结，并用附片、干姜扶助脾肾阳气，用桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健运脾胃，茯苓利水，党参健脾益气，厚朴行气除湿，蚕沙以浊导浊除肠中之湿。复诊时患者两胁胀满减轻，水响声亦减轻，矢气后诸症减轻，说明确有气机阻滞，腹中肠鸣，大便每日4～5次而不成形说明水湿过重，也是初诊时用小陷胸汤驱邪的反应。晨起口苦是因为湿邪阻滞而阳气不能正常升发。故选用半夏泻心汤为基本方以调其中焦气机的升降。用制附片、半夏辛开而温阳除湿，黄连、黄芩苦降而泄热消痞，厚朴行气燥湿而消除胀满，茯苓利中焦水湿，桂枝、白芍、炮姜、炙甘草健运脾胃。因患者手臂有时酸痛，故加羌活祛风湿而止痛。诸药配合，辛开苦降、寒温并用、利水除湿，使中焦气机升降功能恢复，达到治病必求于本的目的，故病愈。

小结

痞证为中焦气机升降失常所致，而半夏泻心汤中并未用一味行气药却能治疗痞证，就在于张仲景能够紧扣病机，以恢复脾胃自身的生理功能为目的，《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”。脾主升清，胃主通降，若脾胃的生理功能能够恢复正常则痞满自消，故半夏泻心汤用辛开苦降、寒温并用之法，使“一升一降，气机调和；一温一寒，阴阳协调”，从而达到治疗的目的，为我们临床上治疗脾胃病及其他多种疾病提供了重要的思路。