急性心肌梗死患者再灌注治疗后影响预后指标的研究进展

王 飞 赵瑞平*

（内蒙古包头市中心医院，内蒙古 包头 014040）

急性心肌梗死患者再灌注治疗后影响预后指标的研究进展

王 飞 赵瑞平*

（内蒙古包头市中心医院，内蒙古 包头 014040）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，对人类健康的危害极大。20世纪80年代以来，再灌注治疗（静脉溶栓和急诊PCI）的开展最大程度的保护了心功能，明显降低了病死率[1]。但是，给予再灌注治疗后的AMI患者后期所出现的并发症是目前医学界关注的焦点[2-3]。因此，研究影响AMI患者再灌注治疗预后的指标并采取相应治疗措施对患者的预后显得非常重要。本文着重讨论影响急性心肌梗死患者再灌注治疗预后的一些相关生化指标。

急性心肌梗死；再灌注治疗；预后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）对人类的健康危害极大。近年来随着对AMI治疗手段的不断完善，特别是20世纪80年代以来再灌注治疗的开展，使梗死相关动脉（IRA）恢复再灌注，病死率明显下降。目前，急性心肌梗死后由于左室重构而导致左心功能不全的问题尚未解决。因此，如何评估急性心肌梗死患者再灌注治疗后影响预后的指标并采取相应治疗措施对患者的生活质量及生存率显得非常重要。本文着重讨论影响行再灌注治疗后的AMI患者预后的一些相关指标。

1　心肌坏死标志物

1.1肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶有三种：CKBB、CKMB、CKMM，心肌梗死时，有CKMB，CKMM两种同工酶，以CKMB为主，当CKMB＞5%，诊断心肌梗死。12～36 h CKMB活力升高，梗死后期不易查到CKMB。CKMB易在血中自行灭活。肌酸激酶同工酶的特异性和敏感性高于肌酸激酶，目前临床倾向用CKMB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）在急性心肌梗死（AMI）起病后3～6 h增高，18 h时达到峰值，在3～4 d后恢复正常。研究显示PCI后CK-MB增高（特别是CK-MB增高大于正常的5倍），会增加梗死后3～4个月的死亡危险性[4]。

1.2肌钙蛋白：肌钙蛋白（cTnT/cTnI），由T、C三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4～6 h后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6～10 d。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。Kizer等[5]研究显示：经过PCI治疗后的患者，如果cTnT增高大于正常的5倍恶性事件的发生率会增加，这是PCI后患者长期危险分层的独立预测因子。

1.3肌红蛋白：肌红蛋白存在于肌肉中，心肌中含量特别丰富。在急性心肌损伤时，肌红蛋白最先被释放入血液中，在症状出现2～3 h后，血中肌红蛋白可超出正常上限，9～12 h达到峰值，24～36 h后恢复正常。如果肌红蛋白在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中增高，无论溶栓治疗是否成功，病死率都会增加3倍左右[6]。

2　外周血白细胞计数

Cannonep、Barron等[7]通过大规模的临床观察发现，在AMI患者中，WBC数高的患者具有较高发生AMI的危险性，是不良预后的指标，并且入院24 h内测定的WBC数是AMI住院期间临床事件发生率及住院病死率和30 d病死率的独立预测指标，揭示了WBC与AMI近期预后的关系。对于这种关系的机制目前尚不清楚。

3　C反应蛋白

C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）CRP是第一个被认为是急性时相反应蛋白的，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。CRP作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正水常平的2000倍。流行病学调查也显示，CRP水平升高者发生急性脑卒中的概率是正常健康人的2倍，发生心肌梗死的概率是正常者的3倍。当发生AMI时，坏死的心肌细胞会刺激肝脏合成大量的CRP，AMI面积越大，CRP峰值越高[8]。CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关，是心血管病的独立危险因素。

4　尿 酸

尿酸（UA）是机体嘌呤核酸分解代谢的终末产物，在体内生成后，经肾小管滤过，90%被肾小管吸收，在近曲小管远端又有40%～44%被吸收，最后仅有6%～12%从尿液排出体外。正常情况下，体内的尿酸大约有1200 mg，每天新生成约600 mg，同时排泄掉600 mg，处于平衡状态。但如果体内产生过多来不及排泄或者尿酸排泄机制退化，则体内尿酸潴留过多，当血液尿酸浓度＞7毫克/分升，是人体体液变酸，影响人体细胞的正常功能。随着人们生活水平的提高，营养条件的改善，摄入动物蛋白、脂肪的增加及生活行为的改变，高尿酸血症的发病率逐渐上升，且发病年龄提前。如今，高尿酸血症已成为当今世界尤其是中老年男性的危害人类健康的一种严重的代谢性疾病，研究发现，高尿酸血症与肥胖症、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著相关。当发生急性冠脉综合征后，心肌严重缺血、缺氧，使的血尿酸水平急剧升高，丛而又加重了急性冠脉综合征的病理改变，发生恶性循环。

5　高同型半胱氨酸（Hcy）

高同型半胱氨酸（Hcy）血症是冠心病一项独立的新的危险因素，30%的冠心病患者血浆Hcy水平呈轻中度升高，增高的Hcy可使冠心病的危险性增加20%。同型半胱氨酸可引起内皮细胞损伤，破坏血管壁弹力层和胶原纤维，并可直接诱导血管平滑肌细胞增殖，干扰血管平滑肌细胞的正常功能，Hcy还可促进血栓调节因子的表达，激活凝血因子，从而促进血小板黏附和聚集，诱发急性心肌梗死或加重病情，故降低AMI患者Hcy水平可改善AMI患者的预后。

6　肿瘤坏死因子（TNF-α）

TNF-α是由巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白，TNF作用于血管内皮细胞，损伤内皮细胞或导致血管功能紊乱，使血管损伤和血栓形成，诱发急性冠脉事件并加重病情。Ridker等[9]对CARE研究中的患者研究发现，AMI后血浆TNF-α水平持续升高者再发冠脉事件的频率增高，所以降低AMI血浆TNF-α水平，可降低急性冠脉事件的发生率。

7　转化生长因子β1（TGF-β1）

转化生长因子是生长因子中的一大家族，TGF-β1是其家族中的一员，转化生长因子-β可以结合到细胞表面的转化生长因子β受体结合而激活其受体，促进血管平滑肌细胞增生，使细胞间质合成和分泌增加。因此，通过TGF-β1含量及心肌酶水平变化来判断患者预后具有一定的现实意义。

8　基质金属蛋白酶-9（MMP-9）

基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是细胞外基质（extracellar matrix，ECM）降解所必需的锌离子依赖性的内源性蛋白酶家族，是细胞外基质的主要生理性调节物质，在基质成分合成和降解的过程中起着重要的作用。MMPs作为一类蛋白质大分子，利用其改变机体组织结构的能力广泛参与心血管疾病如冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、心肌梗死后心室重构、心房颤动、瓣膜性心脏病、心力衰竭及其他疾病如胚胎的形成、排卵、骨的再建、炎症、关节炎、风湿活动、肿瘤的生长和转移等生理及病理过程，涉及机体多个系统。MMP-9是锌离子依赖性的内源性蛋白水解酶，Etoht[10]研究表明，在患者发生心肌梗死疾病的过程中，MMP-9的表达及活性增强，Ducharme等[11]通过剔除MMP-9使大鼠心肌梗死后左心室扩大延缓，证实MMP-9在AMI后左室重构中发挥重要作用。

9　可溶性血栓调节蛋白水平（sTM）

血栓调节蛋白（TM）是位于内皮细胞膜表面的糖蛋白，当内皮细胞大量损伤、坏死时，TM释放入血，成为可溶性血栓调节蛋白（sTM）。在不稳定型心绞痛时，sTM水平的显著升高表明这些病理变化都伴随着冠状动脉内皮的进一步损伤，使sTM水平进一步升高。因此，sTM水平越高常提示患者可能会伴随更多的并发症，预后越差。

10　B型钠肽

BNP属钠利尿肽系统，具有排钠、利尿、舒张血管作用，还可拮抗肾素，主要来源于心室肌细胞，在心室容量负荷过重引起心室压力及室壁张力增加时分泌增多。血浆BNP浓度在AMI后迅速升高，一般在AMI后数小时至24 h内达高峰，此后逐渐下降并维持在一个较高水平，说明AMI患者血浆BNP值动态变化明显上升时预示预后不良，需积极干预治疗，BNP与心力衰竭的关系已得到多数研究证实，心力衰竭加重，BNP水平升高。AMI后BNP的持续升高可能是对心肌细胞生长与增殖的负反馈行为，以此来阻止心肌的纤维化和肥厚，即抑制心室重构，具有独立的预测价值。监测AMI后血浆BNP值动态变化较单次测定提供的信息更全面、准确，可更好评估AMI预后，且目前检测BNP方法简易、迅速、准确，因此在AMI预后评估上值得推广应用。

11　空腹血清胰岛素（Ins）水平

近年来空腹血清胰岛素水平增高即高胰岛素血症对给予再灌注治疗的AMI患者的预后关系密切，可通过影响冠心病易患因素间接增加冠心病危险性，近年的研究表明，高胰岛素血症的患者心血管病病死率增加。研究指出[12]：一些AMI患者急性期血清胰岛素水平代偿性的急剧升高，出现高胰岛素血症，损害细胞内皮功能，导致高凝血、低纤溶状态，利于微血栓形成，同时内皮细胞的受损又促进炎症的发生，加速斑块的不稳定性。可能机制是：①胰岛素刺激动脉壁细胞成分的生长和增殖，并干扰脂代谢，导致动脉粥样硬化；②促使肝细胞和血管内皮合成纤溶酶原激活剂抑制物；③诱发水钠储留和血液儿茶酚胺增加；④加速血管壁糖蛋白合成，参与糖尿病性心肌微血管病形成等。但具体机制尚不完全清楚，据报道显示，AMI患者再灌注治疗后空腹血清胰岛素增高者其心功能改善不显著，预后差，心室重构的发生率可能高。

影响急性心肌梗死再灌注治疗预后指标还有很多，这些指标还在探索和研究阶段，一些具体机制尚不完全清楚，相信随着科学技术的发展，更能明确影响其预后的的指标，并最大程度的通过治疗或预防手段，来降低这些指标对患者的负面影响，预防左室重构的发生率，改善患者的心功能，提高生活质量，从而更好的服务于临床，为心肌梗死患者解除痛苦。

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[3]赵鹏.急性心肌梗死与左室重构[J].国际内科学杂志，2007，12（1)：67.

[4]王妍.肌钙蛋白I和CK_MB定量检测对急性心肌梗死的诊断价值[J].当代医学，2009，24（9)：178-182.

[5]Kize R Muttre J，Mattha I，et al.Role of cardiac troponin T in the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Eur Heart J，2003，24（3)：1314-1322.

[6]唐浩熙，夏明凯.急性心肌梗死患者合并左心衰与肌钙蛋白I、肌红蛋白浓度的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，34（1)：99-102.

[7]Cannoncp，Mccabe CH，Vilcox RG，et al.Association of white blood cell count with incressed mortality in acute myoeatrdial infarction and unsta-ble angilla oectofis[J].Am J Cardiol，2001，87（1)：636-637.

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[9]Ridker PM，Rifai N，Pfeffer M，et al.Elevation of tumor necrosis factor and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction[J].Circulation，2004，101（18)：2149-2153.

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[12]Aljada A，Dandona P.Effect of insulin on human aortic endothelial nitricoxide synthase[J].Metabolism，2000，49（2)：147-150.

The Progress of Prognostic Indicators of Roperfusion Therapies in Acute Myocardial Infarction Patients

WANG Fei，ZHAO Rui-Ping*
（Baotou Central Hospital，Baotou 014010，China）

Acute myocardial infarction is a common diseases which can result serious public health problem. Since the 1980s of the 20th century，the launch of the reperfusion therapy （thrombolytic therapy and emergency PCI），protect the heart function in greatest degree，reduce the mortality significantly. However，the post-AMI complications after reperfusion therapy for patients is the focus of attention in medical profession. Therefore，the study affect reperfusion therapy in patients with AMI prognosis and their timely treatment or preventive measures taken，to improve the quality of life of patients and long-term survival rate is particularly important. This article focuses on some biochemical indicators of prognosis of Roperfusion therapies in Acute Myocardial Infarction Patients.

Acute myocardial infarction； Reperfusion therapy； Prognosis

R542.2+2

A

1671-8194（2015）25-0047-02