Chiari I畸形并脊髓空洞症的显微外科微创手术治疗

钟 亮 周均林 张 伟 兰 林 何 东 刘 峰

（内江市东兴区人民医院神经外科，四川 内江 641000）

Chiari I畸形并脊髓空洞症的显微外科微创手术治疗

钟 亮 周均林 张 伟 兰 林 何 东 刘 峰

（内江市东兴区人民医院神经外科，四川 内江 641000）

目的 探讨Chiari I 畸形并脊髓空洞症的显微外科微创手术治疗效果。方法 回顾分析26例Chiari I畸形患者，采用显微外科微创手术治疗，评价手术效果。结果 随访1～3年。术后未发生严重并发症及死亡，有效率100%。结论 Chiari I畸形并脊髓空洞症的显微外科微创手术治疗创伤小、并发症少、疗效确切，有积极的临床意义。

Chiari I畸形；脊髓空洞症；显微外科手术

Chiari I畸形即小脑扁桃体、小脑下部向下移位进入椎管内，但延髓、第四脑室位置正常，此型多并发脊髓空洞，以成人多见。对于症状明显的Chiari I畸形并脊髓空洞症患者手术是唯一有效的措施，我科于2009年3月至2012年10月对26例Chiari I畸形患者行显微外科微创手术治疗取得了较满意的治疗效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组患者26例，男17例，女9例，年龄25～63岁，平均44岁，病史5个月～3年，主要临床症状表现：头痛，颈项部疼痛及活动受限6例；肢体运动障碍，偏瘫，感觉分离15例；走路不稳，共济失调5例；合并脑积水3例。

1.2影像学资料检查：26例患者均行颅颈交界部MRI检查，小脑扁桃体低于枕大孔边缘，下疝深度5～14 mm，平均9.5 mm，小脑扁桃体下疝至枕骨大孔和C1水平17例，至C2水平9例，空洞位于颈段11例，颈胸段4例，枕大池均有缩小或消失。

1.3手术方法：气管插管全麻，患者取侧俯卧位颈前屈曲，取枕外隆突下3 cm至C3棘突间长约5 cm枕下正中切口切开枕部皮肤，沿正中线向两侧分离肌肉显露枕骨鳞、枕骨大孔后缘、寰椎后弓。椎板咬骨钳伸入寰枕间隙内自下向上逐步咬除枕骨大孔后缘及枕骨鳞，制成一呈拱门状2 cm×2.5 cm大小的骨窗，枕骨大孔后缘骨质咬除宽约2.5 cm。颈椎后弓须切除的节段视小脑扁桃体下疝的程度而定，我们的做法是下疝至枕骨大孔和C1水平的不须咬除寰椎后弓，下疝至C2水平的则咬除寰椎后弓宽约2 cm。显微镜下锐性去除增厚的寰枕筋膜，“Y”形剪开硬膜并悬吊于骨窗边缘。显微镜下仔细分离蛛网膜与硬脑膜、扁桃体之间的粘连，分离小脑扁桃体与延、颈髓蛛网膜粘连，松解小脑扁桃体对延、颈髓的挤压，同时应注意解除扁桃体外侧对神经根的压迫。沿中线分开两侧扁桃体，于扁桃体近中线处无血管区切开软脑膜0.5 cm，在软脑膜下切除下疝的扁桃体下缘及腹侧至枕大孔水平以上5～10 mm，严密止血后将软脑膜切口电凝封闭。探查第四脑室正中孔、中央管开口，尽量松解粘连，疏通见有脑脊液流出。于硬脑膜下垫覆一3 cm×4 cm大小的胶原蛋白海绵（无锡贝迪生物工程有限公司提供），再于硬膜外贴附一免缝合人工硬脑膜（北京天新福医疗器材有限公司提供）修补硬膜成形枕大池重建。硬膜外置一根引流管，严密分层缝合项部韧带及肌肉、皮下组织、皮肤。引流管术后3 d拔除。脊髓空洞不做特殊处理。脑积水视术后CT随访变化或可再行分流。

2　结 果

本组26例患者随访1～3年。按Tator评分，本组手术治疗有效率为100%，其中优24例，良2例，13例复诊随访MRI示脊髓空洞较术前明显缩小或消失，2例无明显改变，2例脑积水患者扩大的脑室缩小，脑脊液循环通畅，1例无明显改变，1年后行分流手术治愈。取得了较好的治疗效果。

3　讨 论

目前，后颅窝减压术是治疗Chiari畸形并脊髓空洞症重要手术方法。刘勇[1]等研究认为枕骨去除过大，小脑失去骨性支撑，因而向后下移位，小脑的下垂造成对脑干的牵拉，使患者出现新的症状。我们采用小骨窗颅后窝减压，结合小脑扁桃体下疝的程度决定颈椎后弓须切除的节段，而无须一味的均咬除C1、C2后弓，减少了创伤，也可防止术后枕颈不稳，寰枢关节脱位等严重并发症。咬开枕骨大孔后缘或寰椎后弓往往可看到硬膜枕大孔及寰椎椎板处受压的痕迹，预示局部神经组织受压[2]。从而提示我们最主要的造成颅后窝容积减小，颅颈交界压力分离的嵌压点，因此此部骨质嵌压的解除是关键，能有效地达到解除颅颈交界处的压力分离。

梁君[3]等提出Chiari I 畸形（或同时合并脊髓空洞症）的手术目的一是扩大颅后窝容积，解除小脑扁桃体对延髓、高位颈髓，神经根的压迫，二是重建颅颈交界区脑脊液循环。解决颅颈交界区的脑脊液循环障碍，重建脑脊液循环通路，恢复脑脊液正常的循环状态则成为重中之重。本组病例术前MRI检查均提示有枕大孔缩小或消失，术中也发现小脑扁桃体对延、颈髓的压迫和彼此间的粘连，因此强调在显微镜下“Y”形剪开硬膜，特别是枕大孔区及寰椎椎板处有受压痕迹的硬膜，仔细分离小脑扁桃体与硬膜，延髓的蛛网膜粘连，探查疏通第四脑室及正中孔，中央管开口，仔细分离延髓两侧的蛛网膜粘连，解除扁桃体外侧对神经根的压迫，有利于脑脊液循环，避免对脑干和颈髓的损伤。于软脑膜下切除小脑扁桃体下缘及腹侧，切至枕骨大孔以上5～10 mm，脱离枕骨大孔缘的嵌压带，更好地解除小脑扁桃体对延髓的压迫，尽量保持软脑膜完整以减少术后粘连。

枕大池的扩大在解除压迫，确保脑脊液循环通畅，减轻Chiari畸形合并的脑积水与脊髓空洞症中起着重要的作用，硬膜成形比单纯骨性减压更加有效的确保达到这一目的[4]。小脑扁桃体切除及枕大池重建是治疗Chiari畸形并脊髓空洞较为合理，临床效果较确切的手术方法[5]。我们在实践操作中的经验是在硬膜下垫覆一3 cm× 4 cm大小的胶原蛋白海绵，再于硬膜外覆一大小合适的免缝合人工硬脑膜修补硬膜成形，可起到诱导自体硬膜生长，防止硬膜下小脑扁桃体，延髓蛛网膜粘连，防止脑脊液外漏，创口血液渗入蛛网膜下腔，简化手术的作用。本组26例患者术后复查随访MRI均可见枕大池解剖成形。

综上所述，显微外科微创手术治疗是治疗Chiari I畸形并脊髓空洞症较合理，临床效果较确切的手术方法，具有创伤小，并发症少等优点，有着积极的临床意义。

[1]刘勇，潘昕，倪鸣山，等.Chiari畸形合并脊髓空洞症的l临床分类和手术方式探讨[J].中国临床神经外科杂志，2003，8（6)：446-447.

[2]杨树源.实用神经外科手术技巧[M].天津：天津科学技术出版社，2002：603.

[3]梁均，王强，潘晰，等.小脑扁桃体下疝畸形的手术治疗[J].临床神经外科杂志，2011，8（4)：181-182.

[4]江锋，邹武.小脑扁桃体下疝畸形患者手术治疗临床观察[J].医学信息，2013，（29)：517.

[5]吴海滨，陈军，李爱民，等.枕大池重建术治疗Chiaril畸形合并脊髓空洞症[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（9)：89-90.

Microsurgery Treatment of Chiari I Malformation Combination Syringomyelia

ZHONG Liang，ZHOU Jun-lin，ZHANG Wei，LIN Lin，HE Dong，LIU Feng
（Department of Neurosurgery，Dongxing District People's Hospital，Neijiang 641000，China）

Objective To study the effect of Microsurgery in treatment of Chiari I malformation combination syringomyelia. Methods 26 cases of Chiari I malformation were retrospective analyzed，using minimally invasive surgical treatment，evaluating operation effect. Results followed up for 1 to 3 years. No postoperative serious complications and death，the effective rate was 100%. Conclusion Curative effect of microsurgery for Chiari I malformation and syringomyelia is small trauma，fewer complications，and have a positive clinical significance.

Chiari I malformation； Syringomyelia； Microsurgery

R651.1

B

1671-8194（2015）25-0035-02